L'angine de poitrine
INTRODUCTION
L’angine de poitrine ou l’angor est une sensation de malaise dans la poitrine qui survient lorsque le cœur manque temporairement d’oxygène en raison d’un blocage partiel d’une artère coronaire.
Les artères coronaires sont les vaisseaux sanguins qui acheminent le sang et l’oxygène au muscle cardiaque. L’insuffisance coronaire survient quand ces artères se rétrécissent en raison d’une accumulation de dépôts gras (cholestérol et autres matières). Ce rétrécissement réduit l’espace permettant au sang de circuler jusqu’au muscle cardiaque. Ce processus de rétrécissement est généralement due à une plaque d’athérosclérose.
LES FACTEURS DE RISQUE
- Age : le risque augmente avec l’age.
- Sexe : prédominance masculine avant 60 ans, risque augmenté chez la femme après la ménopause.
- Hérédité : risque en cas d’antécédent familial d’athérosclérose.
- Dyslipidémie :
Hypercholestérolémie :
Risque faible si taux de cholestérol < ou égal à 5 mmol/l.
Risque accru si rapport LDL chol/ HDL chol élevé.
Hypertriglycéridémie :
Risque athérogène moins important mais souvent associé à un taux élevé des LDL choléstérol.
- HTA : le risque dépend de l’élévation des chiffres TA mais aussi de l’ancienneté de l’HTA.
- Tabagisme : +++
- Diabète : Type I et II
- Autres : excès de poids, hyeruricémie, profil psychologique, stress et sédentarité.
L’ANGOR D’EFFORT :
Le diagnostic d’angor d’effort est un diagnostic d’interrogatoire reposant sur les caractères de la douleur :
C’est une douleur constrictive, souvent intense et angoissante déclenché à l’effort (la marche et surtout son début)
S’observe en période post-prandiale, et lors du démarrage matinal
Favorisée par la marche rapide, l’ascension d’un escalier, le temps froid et le vent contraire. Son siège rétrosternal, profonde, large désignée du plat de la main posée sur la poitrine par le malade. Elle irradie vers le membre supérieur gauche : épaule, elle impose l’arrêt de l’effort et disparaît en 5 à 10 min.
Cède à la trinitrine, correctement administré, en moins d’une min (test diagnostic).
Certain douleur atypique peuvent être décrire par les malades:
Examen clinique :
- Est souvent normal
- Recherche d’autres localisations de l’athérosclérose : palpation et auscultation des trajets artériels
- Juge de l’état des membres inférieurs en position debout à la recherche de veine saphène utilisable pour un éventuel pontage.
LES EXPLORATIONS :
L’électrocardiogramme (ECG) de repos :
Il peut être normal n’excluant pas le diagnostic ou anormal en per-critique en montrant des modifications caractéristique de l’activité électrique normale du cœur (des séquelles de nécrose (onde Q), des troubles de la conduction).
L’ECG d’effort:
Il est utile pour le diagnostic de l’angor d’effort, en dehors des contre-indications. Il s’agit d’un effort progressif, codifié sur tapis roulant ou sur bicyclette ergométrique avec enregistrement de l’ECG sur 12 dérivations.
Les critères de positivité sont: ST sus-décalé d’une amplitude de 1 mm ou horizontale sur une durée de 0.06 à 0.09 mm avec ou sans douleur pendant l’effort ou en début de récupération. Il existe néanmoins des faux positifs et des faux négatifs.
La scintigraphie myocardique :
Elle est plus spécifique et plus sensible. Elle consiste en l’injection de substance radioactive dans le sang. Elle est réalisée en cas de doute après l’épreuve d’effort ou pour aider à prendre une décision de revascularisation myocardique.
La coronarographie :
C’est l’opacification du réseau coronaire par cathétérisme artériel. Elle permet de localiser le siège des lésions et d’évaluer leur sévérité.
Autres :
L’enregistrement Holter :
Il est utile pour le diagnostic de l’angor d’effort.
L’échocardiographie :
Faite par voie transthoracique elle est de faible sensibilité à la recherche d’une insuffisance coronaire.
Elle permet une analyse de la cinétique segmentaire à la recherche d’une akinésie ou d’une hypo kinésie localisée surtout en cas de séquelle de nécrose. Parfois permet le tronc de l’artère coronaire gauche surtout par voie transoesophagienne.
ANGOR : FORMES CLINIQUES
L’angine instable est une douleur ou un malaise qui peut survenir au repos comme à l’effort et qui ne disparaît pas nécessairement en 15 minutes, avec du repos et de la nitroglycérine. Elle peut aussi se manifester de façon changeante, soit après un effort moindre ou en durant plus longtemps. Après une première manifestation d’angine, si les épisodes suivants sont fréquents ou s’aggrave, il s’agit d’angine instable.
L’angine instable peut conduire à la crise cardiaque si elle n’est pas traitée rapidement.
Une crise cardiaque survient s’il y a un blocage complet de l’artère coronaire. Ce blocage est habituellement causé par un caillot de sang, lequel est une combinaison de cholestérol et de sang. Cela cause un dommage permanent au muscle cardiaque. La douleur de la crise cardiaque peut survenir à toute heure du jour ou de la nuit et sans avertissement. Elle ne disparaîtra pas avec de la nitroglycérine sous la langue. La sensation est parfois plus forte que pour l’angine et peut être accompagnée de nausées, vomissements, sueurs ou essoufflement.
Le dommage au cœur formera du tissu cicatriciel sur une période de 6 à 8 semaines. Toute douleur qui persiste plus de 15 à 20 minutes même après avoir pris de la nitroglycérine, peut être une crise cardiaque.
TRAITEMENT
Le traitement médical :
Traitement de la crise :
Arrêt de l’effort, dérivés nitrés d’action rapide par voie sublinguale : Trinitrine ou NATSPRAY à pulvériser en 2 bouffées.
Traitement de fond de l’angor stable :
correction des facteurs de risque notamment la dyslipidémie et la TABAC.
Hygiène de vie + activités sportives.
Antiagrégant plaquettaire : Aspirine et si allergie Clopidogrel.
Médicaments anti-ischémiques :
- Les bêtabloquants :
Surtout si le patient est HTA .
Diminuent la consommation du myocarde en oxygène en diminuant la fréquence cardiaque (effets chronotrope (-)) et la contraction cardiaque (effet inotrope (-)) et aussi par la baisse de tension pariétale.
A donner de 1ère intention en doses progressivement croissantes (Fce cardiaque < à 60/min est un critère d’efficacité).
A ne jamais interrompre brutalement.
- Dérivés nitrés retard :
Diminuent le retour veineux et donc la tension pariétale ; lèvent le spasme.
Parfois mal tolérés (hypotension artérielle orthostatique).
Peuvent être prescrits par voie orale ou en patch.
- inhibiteurs calciques :
Effet anti spastique, diminution de la consommation myocardique en O2.
Les techniques de revascularisation :
Angioplastie coronaire transluminale (ACT):
Courte hospitalisation (2-3j.
Sous AL, même voie d’abord que la coronarographie.
Dilatation de la région de la sténose par ballonnet et généralement mise en place d’une endoprothèse (STENT).
Bon résultat immédiat 90% de sucée.
Pontage aorto-coronarien :
Sous CEC (circulation extracorporelle)
Greffon veineux saphène ou mammaire interne.
La mortalité opératoire dépend du terrain.
Indications :
Traitement médical :
– Angor d’effort :
Correction des facteurs de risque.
Bêtabloquant en 1ère intention au début en monothérapie.
Aspirine +++
dérivés nitrés retard et parfois inhibiteur calcique.
Revascularisation myocardique :
ACT : idéalement si lésion mono tronculaire.
Pontage aorto-coronaire : si sténose du tronc commun de la coronaire gauche. Si lésion tri tronculaire avec altération de la fonction ventriculaire gauche (FE entre 30 à 50%)
CONCLUSION
L’angine de poitrine
est une maladie grave qui menace le pronostic vitale d’où l’intérêt de la consultation médicale devant toute douleur thoracique. Devant toute personne présentant une douleur angineuse une prise en charge rapide est efficace s’impose afin de prévenir un infarctus du myocarde.
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