Hémorragie du premier trimestre de la grossesse : Etiologies
- Grossesse normalement évolutive.
- Avortement en cours.
- Œuf clair.
- Rétention utérine après avortement.
- Hématomes péri-ovulaires.
- Lyse sur grossesses multiples.
- Exocervicite.
- Fragilité cervicale après un rapport au 1er trimestre (cette notion n’est pas académique mais fréquemment retrouvée).
- Infection (listériose).
- Grossesse extra-utérine.
- Maladie trophoblastique.
Sur 100 grossesses, 25 vont saigner au 1er trimestre.
Sur les 25 :
- 11 vont faire immédiatement une fausse couche.
- 1 est un GEU.
- (1/1 700) est une mole.
- 12 grossesses évolueront normalement.
- 1 fera une fausse couche tardive.
Donc 20 à 30 % des grossesses à terme sont compliquées de métrorragies du 1er trimestre.
En cas de métrorragies du 1er trimestre, on peut estimer qu’il y aura 50 % d’interruption de grossesse et 50 % de poursuite normale.
Grossesse évolutive
- En l’absence d’anomalie échographique l’évolution est favorable dans 90 % des cas.
- L’hématome décidual (entre caduque et trophoblaste) (dont le diagnostic différentiel est le retard d’accolement des caduques) est suivi d’une résorption dans 60 % des cas, l’évolution naturelle étant une augmentation de l’hématome avec décollement de l’œuf.
Devant cette menace de fausse couche avec grossesse évolutive, plusieurs attitudes sont possibles :
- Le repos (en fait c’est à la demande de la patiente) car rien ne prouve que ce soit efficace au 1er trimestre.
- Le phloroglucinol Spasfon 2cp x 3/j est plus prescrit à titre antalgique que
tocolytique.
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La majorité des FCS du 1er trimestre ont pour une anomalie chromosomique (> 50 %). Mieux vaut donc laisser les choses se dérouler naturellement ! La non- prescription d’Utrogestan® découle de la même philosophie. De plus, l’hormonothérapie pendant la grossesse est-elle vraiment licite ? (Rappelons-nous le DES* syndrome.)
La lyse embryonnaire se traduit à l’échographie par un œuf clair, l’expulsion peut être complète ou non. Dans cette situation on pourra proposer soit une aspiration immédiate (pour des raisons psychologiques), soit attendre une expulsion spontanée (acceptée par la patiente) en fixant un délai raisonnable d’une semaine au-delà duquel il faudra pratiquer une aspiration.
Grossesse extra-utérine
- L’échographie permet rarement de récuser le diagnostic (sauf en cas de sac gesta- tionnel intra-utérin).
Le plus souvent elle est l’un des arguments posant l’indication d’une cœlioscopie.
- Signes échographiques :
augmentation de volume de l’utérus ;
muqueuse épaisse évoquant une décidualisation ;
aspect de pseudo-sac (hématométrie) ;
épanchement du Douglas (de quantité variable) (observable en cours de règle) ;
une image de caillot dans le Douglas (hématocèle organisé) ;
sac ovulaire annexiel (avec ou sans embryon) ; forme ampullaire et pavillonnaire ;
plus fréquemment, une masse annexielle hétérogène (hématosalpinx).
Môle hydatiforme
Il s’agit le plus souvent d’une grossesse diandrique, (fécondation d’un ovocyte par deux spermatozoïdes et expulsion du noyau féminin). Les signes sympathiques de grossesse sont très marqués avec des {i-HCG très élevées.
L’utérus est augmenté de volume et l’on retrouve deux gros ovaires polykystiques ainsi que des métrorragies.
Aspects échographiques
- Aspect floconneux ou feuilleté en tempête de neige parfois multikystique sans structure fœtale.
- des cas.
On retrouve rarement une môle embryonnée (triploïdie) de diagnostic difficile ou une association môle/œuf normal de diagnostic aussi difficile.
Du fait du taux très élevé de J3-HCG et de sa similarité avec la TSH*, on peut observer exceptionnellement un syndrome d’hyperthyroïdie.