Grossesse (Maladie infectieuse au cours de la ) : VIH
Généralités
La découverte peut être faite sur des signes cliniques (-+ QS) ou par un dépistage (dont la proposition est obligatoire) ; en fait le mieux est de le proposer systématiquement à toute femme en première consultation de grossesse, et en particulier aux femmes ayant un risque (-> QS).
Le mode d’acquisition est le plus souvent hétérosexuel (75 %).
En région parisienne, la pré valence pour VIHj est de 0,5 % et 0,02 % pour VIH2. La prévalence est plus importante dans les zones urbaines. La séropositivité doit être confirmée sur deux prélèvements sanguins différents et par un Westem-blot.
La grossesse ne semble pas aggraver l’état maternel en l’absence de symptôme et lorsque l’état immunitaire est conservé. Tout type d’infection opportuniste peut survenir en fonction de l’état de dépression immunitaire maternelle (tuberculose pulmonaire, pneumopathie bactérienne et à Pneumocystis carinii, toxoplasmose cérébrale, infection par le CMV et même septicémie listérienne).
Bilan (à revoir en maladies infectieuses)
– NFS plaquettes, nombre et pourcentage des CD4 et des CD8.
– Dosage AC et AG p 24, {i-2-microglobuline, sérologies hépatites B et C, dosage transaminases sériques.
– Sérologie du partenaire, évaluation de son espérance de vie, protection de celui-ci si séronégatif (préservatifs).
Conduite à tenir
Évaluation des conditions socio-économiques (possibilité de développement de l’enfant à venir…).
La poursuite de la grossesse dépend du désir de la mère et peut être éclairée par les éléments suivants :
– état morbide actuel, bilan biologique (cf. « maladies infectieuses »), IDR, hépatites B et C, recherche d’infection à papillomavirus, frottis cervico-vaginaux.
– état de santé du conjoint
– conditions socio-économiques.
En pratique, 50 % des femmes poursuivent leur grossesse.
En cours de grossesse, outre la surveillance habituelle, des bilans biologiques et cliniques réguliers sont réalisés avec une prise en charge multidisciplinaire. Les principales infections qui peuvent survenir sont : tuberculose pulmonaire, pneumopathie à Pneumocystis carinnii, toxoplasmose cérébrale.
Traitement
L’AZT (Rétrovir) en prophylactique a fait la preuve de son efficacité dans la transmission materno-fœtale au moment de l’accouchement faisant passer le taux de transmission de 20 à 8 %. Sinon les indications de l’AZT sont les mêmes que chez la femme non enceinte avec les mêmes contraintes de surveillance, de même pour le ddl (Videx) dont on sait qu’il passe la barrière placentaire.
Prévention de :
– La pneumopathie à Pneumocystis carinii (Bactrim per os, Pentamidine en aérosol au cours du dernier trimestre).
– La toxoplasmose cérébrale (Bactrim, Malocid, Adiazine, plus une supplémenta- tion en acide folinique).
Diagnostic prénatal
Le diagnostic prénatal est possible sur PSF : AG p 24, culture, PCR. Mais contamination maternelle probablement importante et risque de contamination fœtale lors de la ponction.
L’accouchement
À l’approche du terme, l’indication de césarienne ne sera portée que sur des arguments obstétricaux.
Éviter toute excoriation cutanée (pH au scalp…). Pour certains, désinfection locale au chlorure de benzalkonium ou par une solution de Dakin.
Éviter les contaminations professionnelles :
– D’autant plus que la patiente a un SIDA avéré, un déficit immunitaire sévère, une antigénémie élevée.
– Gant, blouse, bavette, lunette. En cas de geste chirurgical, porter une double paire de gants ; si délivrance artificielle ou révision utérine : gants remontants jusqu’aux coudes.
En cas de blessure :
– Nettoyer, faire saigner, désinfecter (alcool 70°, Dakin).
– Déclaration d’accident de travail.
– Test de dépistage dans les 24 h.
– Prévention éventuelle par l’AZT.
– Test à 6 semaines, 3, 6, 12 mois.
Transmission materno-fœtale
Le mode de transmission verticale se fait soit par passage transplacentaire in utero (2e trimestre, 20 % des cas ; 3e trimestre, 80 % des cas), soit à l’accouchement, ou par le lait de mère.
Le risque de transmission est aggravé par :
– Taux de CD4 maternel < 400/mm3.
– AG p24 élevé.
– Chorio-amniotite, funiculite.
– Prématurité.