Grossesse et HTA : Tableau clinique
Prééclampsie ou toxémie
Définition
– HT A franche, induite par la grossesse après 20 SA constante et durable.
– Protéinurie s’aggravant progressivement (> 0,5 g/24 h).
– œdèmes déclives, généralisés, en fait inconstants, bien appréciés par la prise de poids.
La prééclampsie rend obligatoire l’hospitalisation et le repos absolu en DLG ; on ne traite alors que l’HTA (si elle est menaçante), en ayant soin de ne point trop la faire chuter rapidement (ne pas entraîner de collapsus fœtal).
Rythme et éléments de la surveillance maternelle
– TA, pouls/4 heures. Ne pas réveiller la patiente la nuit, utiliser un Dynamap.
– Collecte des urines et diurèse.
– Œdèmes, poids, protéinurie à la bandelette tous les jours, fond d’œil.
– Protéinurie des 24 h deux fois par semaine.
– Uricémie, créatininémie. Le taux d’hémoglobine reflète l’hémoconcentration (et donc le degré d’hypovolémie relative).
– Bilan d’hémostase recherche une CIVD a minima (thrombopénie, fibrinogène et TP diminués, augmentation des produits de dégradation de la fibrine et D-dimères).
– Recherche d’un Hellp syndrome (hémolyse, élévation des transaminases, thrombopénie).
Rythme et éléments de surveillance fœtale
– RCF deux fois par jour.
– Appréciation et compte des mouvements fœtaux.
– Echographie tous les 15 jours pour apprécier la croissance fœtale, toutes les semaines pour estimer la quantité de liquide et mesurer le doppler ombilical ; si celui-ci est pathologique faire un doppler cérébral.
Si le terme est inférieur à 32 SA et que l’on prévoit une extraction, prescrire des corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale, et transférer (si ce n’est déjà fait) la patiente dans une maternité à proximité d’une réanimation néonatale.
Au pire, survient la crise d’éclampsie
Il s’agit d’une crise convulsive généralisée.
- <>Évolution
<> <>Phase d’invasion : contraction fibrillaire des muscles de la face, du cou, des globes oculaires et des membres supérieurs ; perte de conscience.
<> <>Brève phase tonique de contractures généralisées de tous les muscles avec apnée et cyanose.
<> <>Phase clonique durant laquelle l’ensemble du corps est secoué de mouvements saccadés.
<> <>Une phase postcritique stuporeuse, comateuse de durée variable en fonction de la répétition
- <>des crises.
<> <>Rarement perte d’urine.
<> <>S’accompagne généralement d’une grande poussée hypertensive. Elle est souvent précédée de signes annonciateurs : céphalées, somnolence, troubles sensoriels prémonitoires (amauroses, acouphènes), troubles digestifs (douleurs épigastriques en barre, vomissements), hyper-réflexie ostéotendineuse.
<> <>Une hémorragie cérébrale peut entraîner un décès maternel.
- <>Traitement
<> <>Extraction si enfant vivant et viable.
<> <>Diazépam.
<> <>Sulfate de magnésium.
<> <>Trandate IV.
<>Cette crise peut survenir pendant la grossesse, pendant l’accouchement et en post- partum.
<>Physiopathologie : œdème cérébral, micro-thromboses, vascularité cérébrale.
<>Cet accident gravidique impose l’hospitalisation immédiate en service de soins intensifs obstétricaux.
<>HTA aiguë
<>Sévère lorsque la pression diastolique atteint ou dépasse llOmmHg pendant au moins deux heures.
<>Combien de temps peut-on attendre avant l’accouchement ?
<> <>Quelques heures si grossesse à terme, col favorable pour un déclenchement.
<> <>On ne peut pas attendre si état maternel alarmant quelque soit le terme lors d’une thrombopénie franche, voire de CIVD, d’imminence de crise d’éclampsie, d’amau- rose, d’AVC, de souffrance fœtale avec viabilité acquise.
<> <>Ou plus tard lorsqu’aucun des éléments précédents n’est présent, situation non urgente, prise en charge multidisciplinaire.
<> <>Ou HTA isolée avec espoir de réponse au traitement.
<> <>Deux entités particulières qui peuvent s’intégrer dans le syndrome toxémique
- Hellp syndrome (hemolysis elevated liver enzymes low platelet)
<> <>Douleurs épigastriques ou dorsales hautes.
<> <>HTA (90 % des cas).
<> <>Protéinurie (90 % des cas).
<> <>Élévation des SGOT et des SGPT.
<> <>Thrombopénie.
<> <>Hémolyse + + + +.
<> <>Uricémie élevée ou normale.
<> <>Association possible à un retard de croissance intra-utérin.
<> <>Surveillance quotidienne ou biquotidienne.
<> <>En cas de Hellp syndrome, les indications d’extraction ne sont pas bien codifiées. On peut parfois temporiser (transaminases peu élevées, thrombopénie modérée (> 70 000 plaquettes), peu ou pas d’hémolyse, pas d’hématome sous-capulaire du foie, ni d’infarctus hépatique).