Formation des médecins en hydro-climatologie
Plaidoyer pour une formation initiale de tous les futures médecins en hydro-climatologie
Toute thérapeutique potentiellement efficace et a fortiori utile pour les malades doit être enseignée aux médecins ainsi qu’aux professionnels de santé concernés. L’hydro-climatologie ne doit pas échapper à la règle. Cet enseignement doit être exigeant et reposer sur les « données acquises de la science» médicale, comme le stipule l’article 32 du Nouveau Code de déontologie médicale 111. A cet effet, toute vérité reçue doit être examinée avec esprit critique et à la lumière des données scientifiques disponibles. Cependant, il est des chapitres entiers de la thérapeutique qui restent aujourd’hui encore peu évalués selon les méthodologies modernes : certains traitements médicamenteux eux-mêmes posent de difficiles problèmes d’évaluation, notamment dans trois types de circonstances :
– lorsque leur efficacité est modeste, notamment lorsqu’elle concerne des symptomatologies (douleurs…) ou des maladies spontanément résolutives, à expression clinique variable (rhumatisme inflammatoire…) ou intermittente (sclérose multiloculaire…);
– lorsque l’on attend de ces traitements des bénéfices à moyen et/ou long terme : prévention des complications du diabète, de l’hypertension artérielle, de
l’athérosclérose, des récidives d’embolie pulmonaire, d’infa
rctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral par exemple;
-enfin, lorsque l’on cherche à traiter des malades à risques particuliers (nourrisson, femme enceinte, personne âgée…), rendant l’évaluation des thérapeutiques complexe et très délicate d’un point de vue éthique.
Les difficultés d’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses sont souvent plus grandes encore pour diverses raisons méthodologiques : qu’il s’agisse de la chirurgie, de la psychiatrie, des thérapeutiques physiques et de la rééducation fonctionnelle, de l’hydro-climatologie ou tout simplement du repos, considéré hier encore comme un paramètre majeur du traitement des sciatiques discales et aujourd’hui remis en question dans cette indication (comme dans d’autres d’ailleurs).
Tout ceci fait que la recherche inlassable de la vérité thérapeutique scientifique ne pourra jamais éclipser l’impérative nécessité d’enseigner ce qui fait l’objet de consensus professionnels, ou même de stratégies ou de traitements non consensuels mais résultant d’observations cliniques réitérées de la part de médecins indépendants et compétents.
A ce titre, que serait l’enseignement de maintes thérapeutiques chirurgicales si l’on ne faisait référence qu’à la chirurgie dûment évaluée et prouvée dans ses résultats? Qui pourrait affirmer qu’il faille opérer ici une coxarthrose, une gonarthrose ou une pathologie de l’épaule, et là ne pas le faire, ou le faire plus tard… ou plus tôt? Et ceci par quelle voie d’abord, par quelle méthode? Par quelle prothèse, de quel type? En est-il différemment en psychiatrie? Qui permet d’affirmer que telle séquence ou telle modalité psychothérapeutique, associée ou non à tel médicament psychotrope, soit supérieure à telle autre chez tel malade porteur de telle dépression, de telle névrose, de telle psychose? Personne, en vérité, puisque ces pratiques reposent sur bien peu de preuves scientifiques patentes, bien éloignées de celles qui confèrent une efficacité à tel antibiotique face à une infection urinaire ou bronchique. Et ce ne sont là que quelques exemples parmi des milliers d’autres.
Face à cet éventail de décisions thérapeutiques prises par le clinicien en situation de plus ou moins grande incertitude, sans jamais oublier la personnalisation de sa décision à chaque malade à chaque instant de sa maladie, les indications de l’hydro-climatologie reposent sur des travaux scientifiques de qualité dans de nombreuses situations : maladies rhuma-tologiques, douleurs rebelles, maladies broncho-respiratoires et ORL, artérielles et veineuses, voire maladies dermatologiques, brûlures graves, affections gynécologiques ou psychiatriques… (cf. Partie II).
Tout enseignement universitaire ou post-universitaire de thérapeutique doit faire le point résolument sur tout ce qui fonde la vérité, en fonction de ses différents niveaux de preuves. C’est ce que l’on dénomme la thérapeutique factuelle, qui repose sur les faits et preuves d’un haut niveau scientifique. Mais là où ces preuves sont plus discutables, incomplètes voire absentes, il y a lieu d’enseigner avec réalisme et objectivité ce qui fait l’objet de consensus professionnels voire de pratiques fondées sur l’expérience.
Comme d’autres thérapeutiques médicamenteuses et surtout non médicamenteuses (précitées), une introduction à l’hydro-climatologie doit être un objectif de l’enseignement du 2e cycle des études médicales, au sein de l’enseignement de la thérapeutique comme dans le cadre des certificats de spécialités. En France existe depuis 1983 un enseignement qualifié, à juste titre, de Certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT), tout indiqué pour abriter un tel module d’hydro-climatologie destiné à l’ensemble des étudiants de fin de 2e cycle. C’est d’ailleurs ce que prévoit l’arrêté du 4 mars 1997 relatif à la deuxième partie des études médicales qui précise : «les matières ou groupes de matières obligatoires» devant faire l’objet d’un enseignement théorique (article 7) : parmi celles-ci figure explicitement le vocable « thermalisme» [2].
Ajoutons que le projet imminent de nouvelle réforme du 2e cycle des études médicales, qui doit entrer en application en septembre 2001, maintient parmi les matières obligatoires un enseignement du thermalisme.
Il est en effet indispensable que chaque futur médecin ait bénéficié d’une telle introduction à l’hydro-climatologie afin qu’il sache prescrire une cure thermale au sein d’une stratégie thérapeutique appropriée à son patient.
A cet effet, nous proposons un programme minimal pour un tel module d’hydro-climatologie à l’usage de tous les étudiants de DCEM4 (4e année du deuxième cycle des études médicales
Nous avons souligné de même l’utilité d’un «voyage thermal» d’un ou deux jours qui se révèle très apprécié des étudiants dans la mesure où il permet de visualiser très concrètement les pratiques thermales de quelques stations exemplaires. Il est vrai que l’organisation d’un tel voyage thermal reste plus facile à mettre en œuvre pour les étudiants des facultés des régions proches des stations thermales. A Saint-Etienne (comme cela se passe dans quelques autres facultés), nous avons initié de longue date un voyage thermal avec un très bon indice de satisfaction des étudiants, heureux d’avoir pu ainsi visiter plusieurs stations thermales et d’avoir constaté de visu les progrès techniques et la qualité des soins qui y sont dispensés.
Reste la question essentielle du contrôle des connaissances. Celui-ci doit être réalisé en priorité au sein du CSCT (ou de l’enseignement de thérapeutique), sans exclure telle autre évaluation dans le cadre d’un certificat de spécialité correspondant aux grandes indications du thermalisme médical.
Les concours (internat ou concours d’entrée en 3e cycle) devraient aussi à notre sens inclure quelques questions ayant trait à l’hydro-climatologie.
L’enseignement de Phydro-climatologie doit à l’évidence faire partie intégrante des enseignements obligatoires des études médicales, avant l’entrée dans les 3e cycles qui amènent les étudiants tout naturellement à s’orienter en fonction de leurs futures spécialités d’exercice.
Les qualités requises pour un bon enseignement de l’hydro-climatologie nous semblent être les suivantes :
-être réalisé par un binôme associant un médecin thermal et un universitaire, volontiers enseignant de thérapeutique et spécialiste d’une des grandes disciplines concernées par le thermalisme;
— comporter un minimum de 5 heures sans exclure comme c’est le cas déjà dans certaines facultés des volumes horaires plus importants lorsque cela s’avère possible;
-associer l’exigence scientifique fondée sur les faits et preuves à une approche pragmatique fondée sur les consensus et l’expérience.
-inclure les notions de coût efficacité, coût bénéfice, coût utilité, en intégrant la qualité de vie et les composantes socio-professionnelles du bénéfice thermal éventuel.
L’enseignement de la thérapeutique doit être fondé sur des preuves et il en existe aujourd’hui en médecine thermale mais aussi sur la gestion du doute positif, corollaire d’incertitudes relatives qui feront demain le lit de connaissances plus affirmées.
Une des implications du thermalisme dans l’arsenal thérapeutique tient donc aux données scientifiques et médicales mais aussi à la qualité de vie des malades. Un des objectifs de cet ouvrage aura été de rechercher la place du thermalisme médical en termes de vérités cliniques et scientifiques mais aussi en termes d’efficience économique, en intégrant les notions utilité individuelle mais aussi d’utilité collective eu égard aux remboursements par les organismes de prise en charge.
À cet effet, nous sommes convaincus que, dans de très nombreuses indications tout du moins, le bénéfice médical des cures thermales se double d’un bénéfice économique pour le malade et la société.
En négliger l’enseignement serait donc à nos yeux doublement coupable.
La capacité d’hydrologie et de climatologie médicales
Les médecins exerçant dans les stations thermales et les stations climatiques, voire dans les centres de thalassothérapie, doivent et peuvent bénéficier d’une formation appropriée à leurs missions de prescription des cures, de leur contenu, de leur suivi d’une participation souvent importante aux éléments de prévention le plus souvent inclus dans la démarche thérapeutique thermale .
La photocopie non autorisée est un délit.
La spécialisation des stations et la reconnaissance d’une ou plusieurs orientations par agrément ministériel conduisent tout d’abord ces praticiens, même si la totalité de leur activité n’est pas exclusivement consacrée à des patients curistes, à disposer de connaissances et de compétences techniques dans le domaine des spécialités ainsi exercées. L’optimum est évidemment constitué par l’obtention, actuellement par le chemin de l’internat qualifiant, d’un diplôme universitaire de 3e cycle entérinant cette spécialisation : en rhumatologie, rééducation fonctionnelle, ORL, dermatologie, cardiologie, etc., avec reconnaissance de cette situation de spécialiste par le conseil départemental de l’Ordre national des médecins.
Ces formations, utiles sinon indispensables, ne comportent cependant pas d’enseignement correspondant à la part technique thermale ou climatolo- gique des exercices ainsi pratiqués el il existe de longue date dans certaines facultés de médecine une organisation de cours, stages de travaux pratiques, permettant aux futurs médecins thermo-climatiques d’exercer leurs fonctions dans les meilleures conditions de compétence. Initialement diplômes locaux, devenus par reconnaissance et homogénéisation nationale certificats d’études spéciales, ils ont été placés durant plusieurs années sous le vocable d’Attestation d’études d’hydrologie et de climatologie médicales et, depuis l’arrêté du 29 avril 1988, sont devenus une Capacité d’hydrologie et de climatologie médicales.
Les diplômes de capacité permettent aux titulaires du doctorat en médecine, avec la dérogation parfois consentie d’une inscription lorsque la thèse de doctorat d’exercice doit être très prochainement soutenue, de bénéficier de formations dans des domaines très spécifiques tels que médecine de catastrophe ou médecine aérospatiale, et dans ceux de disciplines transversales ou non encore agréées en tant que spécialisations reconnues comme la gérontologie, l’allcrgologie ou l’angiologie. Un autre diplôme de capacité peut être utilement cité, qui peut intéresser les médecins de stations thermales ou climatiques, à savoir celui de «médecine et biologie du sport» puisque de très nombreuses stations, disposant d’installations sportives souvent remarquables, utilisent celles-ci conjointement aux installations thermales pour faire bénéficier les curistes ou leurs accompagnants d’une possibilité de pratique de diverses activités physiques.
La Capacité d’hydrologie et de climatologie médicales est aujourd’hui dispensée durant deux années d’études et comporte cours et travaux pratiques, visites d’établissements et stages dans les stations, avec soutenance d’un mémoire lors de la phase finale de contrôle des connaissances.
La reconnaissance nationale du diplôme conduit au respect d’une maquette pédagogique qui s’articule autour d’enseignements d’une durée d’environ 120 heures et dont le contenu est le suivant :
– en hydrologie :
– les eaux thermo-minérales : hydrogéologie, captage et conservation; caractères physiques, chimiques et microbiologiques; classification, législation et réglementation,
– mécanisme d’action des eaux thermo-minérales : propriétés biologiques, physiologiques el pharmacologiques,
– hydrologie clinique et thérapeutique : indications, techniques, place des cures thermales en thérapeutique, évaluation des résultats;
– en climatologie :
– facteurs généraux des effets climatiques : climats, climatisme, climatologie et climatothérapie, météoropathologie,
– facteurs topologiques et microclimatiques : climats marins et climats d’altitude, climats favorables et défavorables,
– régions et cures climatiques et thalassothérapiques en France : législation et réglementation.
La formation pratique comporte six heures environ de travaux dirigés en laboratoire, deux journées de visites de stations thermales ou climatiques
— l’organisation de voyages dans certaines régions thermales permettant de dépasser largement cet objectif —, 50 demi-journées de stage dans un établissement médicalisé de cures thermales, climatiques ou thalassothé- rapiques donnant lieu à la rédaction d’un mémoire de fin de stage ou de recherche clinique.
Les médecins suivant cette formation sont parfois surpris mais le plus souvent extrêmement intéressés par le contenu non médical de ce diplôme, qui fait appel à des enseignants de disciplines fondamentales dont la connaissance est indispensable à la compréhension ou au moins à la culture des intéressés dans des domaines tels que l’hydrogéologie ou la climatologie, en particulier dans ses préambules météorologiques relatifs aux facteurs physiques gouvernant les mouvements de l’atmosphère.
L’inscription des étudiants est actuellement acceptée dans l’une des sept facultés de médecine correspondant aux universités où le diplôme a été accrédité, soit en 1998, Bordeaux, Clcrmont-Ferrand, Grenoble, Marseille, Montpellier, Nancy et Toulouse, leur agrément étant renouvelé tous les quatre ans. Le responsable du diplôme est habilité à donner l’autorisation d’inscription qui ne devient définitive qu’après un entretien avec le candidat et, pour les praticiens ne disposant pas de cinq années d’exercice, d’un examen écrit probatoire. Celui-ci porte généralement sur les prérequis cliniques du champ des principales pathologies suivies en station thermale ou climatique. La première année d’études est sanctionnée par un examen écrit et la seconde par un examen terminal écrit et oral, avec soutenance du mémoire en présence d’un jury comportant au moins un enseignant extérieur à l’université dispensatrice du diplôme. L’utilité du diplôme, outre son évident intérêt pour la somme des connaissances théoriques et pratiques acquises dans la perspective d’un exercice en station thermale, s’exprime aussi lorsque le récipiendaire est amené à solliciter la commission spécialisée du conseil de l’Ordre national des médecins pour obtenir, dans le cadre des limites des législations et autorisations européennes, une éventuelle compétence en médecine thermale et climatique, laquelle sera finalement octroyée par le conseil départemental du ressort du pétitionnaire.
Gestion active et permanente des compétence médicales
La formation continue des médecins, cette gestion active et permanente des compétences médicales, est une obligation morale depuis que la médecine existe. A ce titre, elle figure dans le Code de déontologie des médecins comme clans le Code de la santé publique. En outre, une étape décisive a été franchie avec l’ordonnance «Juppé» (article L. 367-2) d’avril 1996 (JO du 25 avril 1996) qui précise dans son chapitre 2 relatif à la Formation médicale continue :
«L’entretien el le perfectionnement de ses connaissances constituent pour chaque médecin un devoir professionnel.
Tout médecin, qu’il exerce à titre libéral ou dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier, doit justifier du respect de cette obligation soit auprès du conseil régional de la formation médicale continue mentionné à l’article L. 367-5, soit auprès de la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 ou à l’article L. 715-8. »
Cette obligation pour chaque médecin en exercice d’actualiser ses connaissances et ses pratiques est une avancée majeure pour la qualité des soins, même si la mise en application complète de cette exigence est pour l’instant encore hélas retardée, pour des raisons complexes.
Le thermalisme médical n’a aucune raison d’échapper à ce double impératif éthique et légal d’une formation continue devant concerner :
– les médecins des stations thermales et par extension les autres professionnels de santé concernés : les médecins thermaux sont des thérapeutes qui doivent être à la pointe de l’actualité non thermale, afin d’exercer une médecine de qualité, situant et intégrant parfaitement la cure dans l’ensemble des stratégies thérapeutiques actualisées; ils doivent être parfaitement aptes à surveiller les curistes (prévention et diagnostic précoces des complications éventuelles, notamment en cas d’infections nosocomiales); enfin, ils doivent être formés à la recherche clinique et à l’évaluation scientifique des cures thermales;
– mais aussi tous les prescripteurs, qui doivent être informés sur toute l’actualité thérapeutique, incluant le bon usage du thermalisme comme celui de toute autre thérapeutique.
Le médecin d’aujourd’hui ne peut pas se contenter d’apprendre par les malades, par «ouï-dire» ou par l’opinion ambiante (médias…) ce qu’il en est des avancées de la thérapeutique moderne, qu’il s’agisse d’innovations majeures (nouvelle molécule, nouvelle technique chirurgicale «révolu-
tionnaire»…) ou qu’il s’agisse, bien plus souvent, d’un meilleur usage des thérapeutiques. Le thermalisme moderne conquiert aujourd’hui ses lettres de noblesse scientifique : à chaque soignant mais aussi aux décideurs d’en prendre conscience dans la réalité des faits et preuves, jadis réduits à des études sur l’eau en tant que «médicament thermal» et aujourd’hui consacrés à l’efficacité et à l’utilité pour les malades de l’ensemble thérapeutique que constitue une cure thermale.
C’est un des objectifs de cet ouvrage que de contribuer, pour sa modeste part, à actualiser les connaissances scientifiques et médicales dans le domaine de la crénothérapie, afin d’en préciser les indications et les pratiques justifiées, qui en font aujourd’hui un outil thérapeutique de qualité, efficace, pratiquement sans danger et souvent source d’économies substantielles pour les patients comme pour les organismes de prise en charge. Une formation continue exigeante et de qualité est, à n’en pas douter, une clé dominante du bon positionnement de l’hydro-climatothérapie au sein des stratégies thérapeutiques appliquées aux malades concernés, notamment ceux porteurs d’une des nombreuses affections chroniques rebelles aux autres thérapeutiques et chez lesquels une à plusieurs cures thermales peuvent se révéler réellement efficaces et utiles. Thérapeutique d’aujourd’hui, thérapeutique de demain, la médecine thermale est l’archétype d’une médecine de la prise en charge de la personne malade, au bénéfice d’une approche prolongée et attentive, multifactorielle, transversale et souvent transdisciplinaire.
Son actualisation doit faire partie intégrante des programmes de cette gestion active et permanente des compétences médicales que nous appelons de nos vœux.
Une réponse pour "Formation des médecins en hydro-climatologie"
Très important et encourageant de faire une spécialité en médecine . Merci