Diétothérapie
Elle sera adaptée au type de dyslipidémie dont les étapes du diagnostic et de l’établissement du régime sont décrits et réunis dans le tableau p. 174 et 175.
Certains principes de la diétothérapie seront les mêmes, quelle que soit la forme de la dyslipoprotéinémie :
— D’abord, ce régime, devant être poursuivi toute la vie, devra être efficace, sans contrainte inutile, et bien équilibré.
— Il sera établi à la suite d’un bilan biologique permettant de faire le diagnostic exact de la dyslipidémie.
— Ce bilan biologique sera établi chez un sujet consommant une alimentation habituelle et répétée 3 fois afin de bien typer la dyslipidémie avant de mettre en route un traitement.
— Le régime définitif sera institué après avoir fait suivre au patient un régime d’épreuve : il s’agit de régimes caricaturaux brefs prouvant que l’ingestion de tel ou tel type de nutriments majore les troubles.
— On vérifiera que la dyslipoprotéinémie est bien sensible au régime prévu et qu’un taux de nutriment incriminé plus élevé que le taux prescrit réinduit les troubles.
Rappel clinique du diétothérapie
Affection familiale transmise sur le mode autosomique récessif, elle se manifeste par des crises douloureuses abdominales survenant à la suite d’un repas trop riche en graisses pour le patient. Ces crises peuvent aller jusqu’à la pancréatite aiguë, liée à la sécrétion brutale et anarchique du suc pancréatique.
Cette pathologie rare est due à un déficit en lipoprotéine lipase ou en apoprotéine Cil qui stimule l’activité de cette enzyme.
Le bilan lipidique permettra d’établir le diagnostic.
Le taux de triglycérides est massivement élevé à jeun et variable d’un jour à l’autre.
Le cholestérol plasmatique est normal ou légèrement élevé.
Le diagnostic est fait par la présence, à jeun, de chylomicrons à l’élec- trophorèse. Une forte présomption est constituée par l’aspect très trouble du sérum et par la constitution en 4 heures d’une couche de « crème » au réfrigérateur (test de décantation).
Lorsque le taux de triglycérides est > 20 g, il y a danger de pancréatite aiguë.
Diététique (tests diagnostiques)
Après un jeûne lipidique de 12 heures, mais en quantité suffisante pour affirmer le diagnostic, il convient de demander au sujet de consommer pendant 2 jours un régime d’épreuve contenant plus de 100 g de lipides/j se terminant par un dîner contenant au moins 50 g de lipides (voir infra).
La prise de sang aura lieu 12 heures après ce dîner.
S’il s’agit d’une forme majeure avec une vitesse d’épuration de chylomicrons presque nulle, les 200 g de lipides consommés sur les 2 jours seront présents pour leur plus grande part dans l’espace vasculaire et l’augmentation de la lipémie sera de plus de 20 g/l, c’est-à-dire sul’lî- sante pour que le seul séjour du plasma au réfrigérateur pendant 3 heures permette d’affirmer le diagnostique.
• Lorsqu’il y a un doute entre la forme I et la forme V (voir infra forme V), une brève ultracentrifugation permettra de débarrasser le plasma des chylomicrons. Une électrophorèse permettra alors d’affirmer ou d’infirmer une anomalie des pré-p-lipoprotéines.
Diététique (régime d’épreuve et modalités pratiques du régime)
• Une fois le diagnostic précisé, la thérapeutique (exclusivement diététique) n’aura pas pour finalité d’assurer un taux normal des lipides plasmatiques, mais un taux non dangereux quoique élevé. En effet, souvent seul un régime très pauvre en lipides permettrait la normalisation, mais son observance pendant des périodes prolongées serait incompatible avec une vie sociale normale. Or, on sait que les chylomicrons ne sont pas athéro- gènes et que la seule complication à craindre est la pancréatite aiguë ou suraiguë.
• Pour éviter cette complication, il suffit de s’assurer que la lipidémie est < 20 g/l : c’est donc cette limite que l’on fixe pour établir la tolérance aux lipides du sujet.
• Au cours de la 1ERE semaine, le sujet recevra un régime comportant 40 g de lipides/j (il faut rappeler que la nature des acides gras n’intervient guère ; donc les graisses peuvent être indifféremment saturées ou insatu- rées – mais à ce taux, il y a peu d’assaisonnement).
• Si, après cette 1raE semaine, la lipidémie est à jeun < 15 g/l, on essaiera un régime à 60 g de lipides/j.
• Si elle est comprise entre 15 et 20 g/l, on maintiendra d’une façon durable le régime précédent en effectuant un simple contrôle de lipidémie tous les mois d’abord, puis tous les trimestres.
• Si elle est > 20 g/l (ce qui est exceptionnel), on prescrira un régime pauvre en lipides autour de 30 g/j, ce qui, même complété par des triglycérides à chaîne moyenne est très difficile à suivre au long cours.
• ON mettra le sujet en garde contre les festivités, repas d’affaires et alimentation au cours des voyages, en lui recommandant, si un excès a été fait, de le compenser pendant 2 à 3 jours par un régime pauvre en lipides.
Le seul dosage des triglycérides plasmatiques permettra au patient d’apprécier la gravité des écarts ou l’efficacité de la restriction.