Asthme : Le traitement moderne
Les moyens du traitement
Les noms de médicaments employés sont ceux de leur Dénomination Commune Internationale ou DCI. Mais nous utiliserons également les noms commerciaux des produits, car ce sont les noms avec lesquels les patients sont en contact, et qu’ils emploient quotidiennement. Nous utiliserons indifféremment l’un ou l’autre de ces noms là, sachant que la DCI est toujours inscrite sur la boîte des médicaments que l’on utilise. Il est nécessaire de préciser que les noms des produits cités représentent les habitudes de prescription de l’auteur, mais que celui-ci s’est efforcé d’être exhaustif, c’est-à-dire que lorsqu’un produit est cité, l’ensemble des produits appartenant à cette classe pharmacologique sera cité sous forme de tableau. Comme la pharmacopée, l’ensemble des médicaments à notre disposition, évolue, en matière d’asthme surtout, et qu’un livre est par définition figé dans le temps, nous convions le lecteur à se reporter à des sources qui sont actualisées, notamment celles citées au chapitre « pour en savoir plus Une autre source d’information pour le patient est, avant tout, son médecin traitant.
Les principes du traitement
Le traitement de l’asthme allergique repose sur deux principes de base, à mettre en œuvre de manière simultanée :
- Il faut éviter l’allergène, c’est-à-dire qu’il faut échapper à son action. Absent, il ne pourra pas déclencher la réaction allergique. En pratique, cela veut dire prendre des mesures de précaution.
- Il faut savoir rapidement utiliser des médicaments quand nécessaire, en parallèle à la première étape. À ce moment, il faut le faire de manière franche, sans arrière-pensée, ni crainte. Ceci est tout particulièrement vrai pour la cortisone prise par la bouche ou ses équivalents. Il ne faut pas reculer, quand nécessaire, devant une brève cure de cortisone orale qui transforme le patient rapidement, en une quinzaine de jours environ.
Les mesures de précaution
Le principe de base du traitement des allergies, respiratoires notam¬ment, est fourni par la réponse aux questions suivantes. Que ferions-nous si nous étions menacés par des moustiques ? Que faire lorsqu un aliment
ne nous « réussit » pas ?
Dans les deux cas, la réponse est la même : Nous évitons la situation qui provoque la réaction désagréable. Il y a des moyens différents pour éviter ce qui va provoquer une réaction désagréable. On utilise un insecticide dans un cas et on évite l’aliment suspect dans l’autre cas. Ainsi, la réaction qui se serait déclenchée du fait de la présence de ce moustique, de cet aliment, ne surviendra pas. Nous ferons ainsi l’économie du traitement de la conséquence de la réaction provoquée par ce moustique ou cet aliment.
L’exemple le plus frappant en est l’asthme aux acariens. Il faut impérativement adopter ces mesures d’hygiène, c’est-à-dire chercher à se débarrasser le plus possible des acariens, grâce à des produits spécialisés et/ou à un changement radical des conditions de vie. Il faut bien comprendre que sans cela, le traitement médicamenteux est plus difficile, car à un niveau plus élevé.
Éviter les pollens de graminées est en fait impossible. Ils sont en suspension dans l’air et l’on ne peut pas envisager de situations pratiques pour les éviter. Il est donc nécessaire de se traiter par des médicaments.
Les médicaments
Ce qui va maintenir un calibre des bronches suffisant
Il y a deux moyens de maintenir le calibre bronchique ouvert. Soit l’ouvrir, quand il est fermé, soit l’empêcher de se fermer. Il y a donc deux i atégories de produits, ceux qui vont ouvrir les bronches, les ft2-miméti- ques, et ceux qui vont les empêcher de se fermer, les anticholinergiques.
Les voies d’administration sont toutes possibles, à adapter selon les besoins du patient, au moment où il vient consulter pour son asthme.
Les B2-mimétiques
Pour ces produits, la voie orale est celle qui est réputée engendrer le plus d’effets indésirables, à savoir les tremblements, les palpitations, l’augmentation de la fréquence du cœur et l’énervement. En fait, lorsque l’on prend du Bricanyl-LP, on s’aperçoit que, s’il existe pendant quelques jours une accélération du cœur, celle-ci disparaît, et que seul l’effet sur les bronches persiste.
Les B2-mimétiques d’action courte peuvent être utilisés seuls. Dans ce cas, ils ne sont jamais utilisés en prise régulière, mais au contraire à la demande, si le besoin est ressenti par le patient. N’est traité que le symp¬tôme et pas la cause. Mais lorsque l’asthme est important, il ne faut pas se limiter à ce seul type de traitement, avec une consommation importante de 62-mimétique. Tous les &2-mimétiques sont particuliers par le fait que lors de la répétition des doses de manière trop rapprochée, il peut y avoir une perte de l’efficacité. Le sujet prenant sa trentième bouffée de &2- mimétique et n’étant pas soulagé voudra en prendre une trente et unième bouffée. Et ainsi de suite. D’où, en fait, persistance de la crise d’asthme avec les risques que l’on a vus pour l’attaque d’asthme ou l’état de mal asthmatique.
La situation ne doit pas en arriver à une consommation effrénée de &2- mimétique, et le sujet qui consomme trente bouffées de 62-mimétique par jour, quel que soit le produit, est en fait mal traité. Il faut revoir le traite¬ment. C’est en général l’absence de cortisone, au moins, sinon en plus l’absence de cromones, qui est à l’origine de ces problèmes.
Le mécanisme qui pourrait expliquer cette perte de l’effet est la désen¬sibilisation. C’est le fait que les récepteurs aux ft2-mimétiques, les clés qui leur permettent d’être actifs sur les cellules, voient leur nombre dimi¬nuer au fur et à mesure que le 62-mimétique est ajouté à la cellule étudiée. Ceci a été montré en laboratoire.
Toujours en laboratoire, il a été prouvé que la cortisone augmentait ce nombre de récepteurs aux S2-mimétiques. Ainsi, ces données nous montrent que l’association d’un 62-mimétique à la cortisone est tout à fait profitable pour les sujets asthmatiques, en terme de récepteur aux 62- mimétiques.
L’intérêt du traitement par cortisone inhalée est maintenant bien établi, dans la presse médicale internationale. Nous pouvons espérer que ce renversement de tendance permettra de renverser, au moins en partie, l’augmentation de mortalité. Une conférence de consensus international a préconisé l’utilisation systématique de cortisone inhalée dans le traite¬ment de l’asthme, en insistant sur la composante « inflammation des bronches » dans l’asthme, dès que la prise de 62-mimétique dépassait
quatre prises par semaine.
La nouvelle génération de 62-mimétiques, d’action prolongée, le salmétérol et le formotérol, dont on pouvait penser, pour le premier, qu’il possédait des propriétés anti-inflammatoires, et donc ainsi se substituer en partie au moins à la cortisone inhalée, n’a pas répondu à cette attente. Ces produits auraient peut-être le même effet que les &2-mimétiques de courte durée d’action, s’ils étaient administrés seuls, à savoir une perte de leur effet et/ou une perte de l’effet protecteur des bronchodilatateurs.
11 faut donc toujours les prendre en association à de la cortisone inhalée, ce qui leur permettra d’exercer leur effet bronchodilatateur pendant les
12 heures prévues.
L’utilisation des S2-mimétiques permet d’ouvrir les bronches. Lorsque la dose quotidienne de sprays de 62-mimétiques dépasse quatre à dix prises environ, il faut revoir le traitement, pour y adjoindre un autre médicament. Dans ces conditions, les &2-mimétiques sont des outils extraordinairement puissants et sans danger pour traiter I asthme.
– Les anticholinergiques
Le bromure d’ipratropium ainsi que le bromure d’oxitropium sont actifs sur les grosses bronches, plus que sur les petites bronches comme en témoigne leur effet plus marqué sur les résistances à l’écoulement de l’air dans l’ensemble des bronches que sur le VEMS. Ils concernent moins le
traitement de l’asthme allergique que la composante asthmatique d’autres
maladies pulmonaires.
Ces produits agissent en inhibant le système nerveux parasympathique, et sont appelés « parasympatholytiques ». Le risque lié à l’utilisation de ce type de produit est celui d’un effet à tout le corps car le système nerveux parasympathique joue un rôle important, mais la voie d administration, le spray, fait que cet effet est mineur, sinon nul en dehors des poumons.
Cette classe de médicaments est peu utilisée dans l’asthme allergique par rapport aux 62-mimétiques, car ces parasympatholytiques sont plus volontiers utilisés pour les asthmes chroniques et anciens. Cette opinion n’est pas exclusive d’une utilisation dans l’asthme allergique classique, la décision des modalités du traitement reposant sur l’analyse des données concernant chaque patient.
Les théophyllines
La théophylline bloque la dégradation de l’AMPc, ce qui serait à l’origine de son effet bénéfique. La théophylline bloque la phosphodies- térase responsable de la dégradation de l’AMPc. Il existe quatre variétés de phosphodiestérases, dont seule l’une d’entre elles, la quatre, est spécifique du poumon.
On a vu le rôle de l’AMPc comme médiateur de la réaction allergique. L’AMPc a un rôle central, dont nous pouvons rappeler qu’il peut bloquer la libération de l’acide arachidonique. Ainsi, les théophyllines ont une action anti-inflammatoire, qui justifie leur utilisation dans le traitement de I asthme.
Ce qui va calmer la réactivité bronchique
Ce sont les produits qui vont diminuer la sensibilité de la gâchette « bronchique ». Il faut bien se rappeler que ces produits ne vont pas faire disparaître totalement l’hyperréactivité bronchique, car elle a également une composante génétique. Par cette action, ces produits contribueront (‘gaiement à prévenir la fermeture des bronches, mais par un mécanisme beaucoup plus puissant que les B2-mimétiques. On distingue deux grands sous-groupes de produits : les équivalents de la cortisone, et les autres.
La cortisone et ses équivalents
La cortisone agit en bloquant la libération de l’acide arachidonique, à partir des membranes des cellules. Elle agit sur toutes les cellules, en ayant un effet anti-inflammatoire. Elle et ses équivalents sont les plus puissants anti-inflammatoires qui existent actuellement.
Prise par la bouche, ou injectée, à fortes doses, la cortisone a des incon¬vénients, qui s’expriment par une prise de poids (rétention d’eau, augmentation de la graisse et modification de sa répartition), une diminu- « on du stock de protéines de l’organisme (os, peau, muscles qui sont alors fragiles, exposés au risque de fracture et déchirement). Il peut y avoir également du diabète, de l’hypertension artérielle, un arrêt de la croissance chez l’enfant, des troubles des règles chez la femme, une diminution de l’absorption du calcium, des ulcères de l’estomac.
On voit que l’on a intérêt à minimiser l’utilisation de ces produits par la bouche ou en piqûre. En fait, les choses sont plus complexes. Nous savons lutter contre certains effets secondaires, et surtout, nous savons mieux utiliser cette classe de produits pour, dans l’asthme, ne les donner qu’ou aux poumons, à des doses tellement faibles qu’elles ne concerneront pas les autres organes tout en étant extraordinairement efficaces.
On lutte contre les inconvénients en ajoutant de la vitamine D, du ( alcium, des diphosphonates, un régime sans sel, un régime riche en protides, à base de viande et/ou de poisson. Par contre, il arrive que la production de certaines glandes, les glandes surrénales, soit tellement diminuée du fait de ce traitement par cortisone, qu’il faut la remplacer par des hormones. À partir de ce moment, il faut que le régime soit normalement salé. Il faut savoir que ces effets ne sont pas observés, sinon de manière exceptionnelle, lorsque la cortisone est utilisée en sprays.
Les cromones
Ce sont des produits qui sont antiallergiques. Leur efficacité est certaine, tant chez l’homme qu’en laboratoire. Ils sont des stabilisateurs des membranes des mastocytes et des basophiles, les empêchant de libérer leur contenu tel que l’histamine. Comme l’histamine, en leur présence, ne sera pas libérée, les signes de l’asthme ne seront pas présents.
Cette courte explication est aussi bien valable pour les formes orales- le kétotifène – et les formes sprays – le cromoglycate de sodium et le nédocromil sodique.