Asthme et traitement : Les voies d'administration
La révolution tranquille des sprays !
Bien que cette voie d’administration ne soit connue que depuis deux décennies, nous pouvons parler de révolution dans le traitement de l’asthme.
L’appellation exacte de ces sprays est « aérosol-doseur », mais le langage courant n’emploie pas souvent cette dénomination, et lui préfère l’anglicisme « spray ». Le produit n’est délivré qu’à l’organe qui en a besoin, le système des bronches. L’absorption générale est quasi nulle, ce qui fait disparaître les effets généraux, par exemple ceux des corticoïdes.
Ceci n’est pas, en fait, tout à fait exact. Les médicaments inhalés passent également dans le sang, mais ce fait ne change pas l’intérêt que nous portons aux sprays. Cette quantité absorbée, au niveau et à travers des poumons, est de 1 % environ de la quantité administrée, par rapport à 100% par la bouche, si l’on prend l’exemple de la cortisone. Comme en plus, la quantité délivrée dans les poumons est très inférieure à la quantité équivalente efficace par la bouche, la quantité qui passe des poumons dans le sang est donc beaucoup plus faible, c’est-à-dire négligeable pour la cortisone, car inférieure à la production normale des glandes qui font la cortisone.
Ce calcul est bien évidemment vrai pour le Bécotide 250, le Bronilide, le Pulmicort, le Flixotide, le Prolair Autohaler, le Béclojet. La dose de « cortisone » par la bouche représente alors cinq fois la production des glandes surrénales. On comprend que la cortisone puisse retentir sur l’organisme, en écrasant les glandes surrénales, et en impré gnant tout le corps, quand elle est prise par la bouche.
Comment se fait la distribution et la répartition des particules de sprays ? Celles-ci sont directement conditionnées par leur taille, et plir. précisément par leur diamètre, puisque l’on admet que ce sont des sphères. À plus de 10 microns (millième de millimètre, ces particule, sont toutes retenues au niveau de la bouche et de la gorge. Entre 6 cl
10 microns, ces particules atteignent la trachée et les bronches, lu dessous de 4 microns, les particules se déposent au niveau des toutes petites bronches et des alvéoles.
Cette distribution de particules est valable pour les particules qui sonl dans les voies aériennes. En effet, entre le spray et les voies aériennes, ces particules peuvent se charger ou se décharger d’eau, selon le caractère du produit utilisé, à partir de l’air respiré qui est saturé en vapeur d’eau
Les sprays à usage simplifié : bravo à l’astuce technique !
Ce sont des génériques du Bécotide 250, mais plus astucieux, car délivrés par des dispositifs qui diminuent très sensiblement les difficultés de la prise par le patient. Ce sont le Béclojet et le Prolair Autohaler. le Béclojet comporte une chambre d’expansion incluse dans le dispositif, qui est de taille réduite mais aussi efficace, que l’on peut très facilement glisser dans une poche ou un sac. Il n’y a plus besoin de synchroniser la respiration à la délivrance de la bouffée de spray.
le Prolair Autohaler est un système à ressort qui délivre la bouffée de ipiay dès que le patient inhale.
Les inhalateurs de poudre sèche
la deuxième révolution tranquille !
Il existe maintenant une nouvelle génération de moyens délivrant les produits actifs dans l’asthme sous forme de poudre sèche, dont le calibre des grains est parfaitement connu. Ce type d’administration concerne , actuellement les mimétiques et les corticoïdes, puisque sont commercialiséser le Ventodisks, le Turbuhaler et le Diskus.
On peut parler de deuxième révolution dans le traitement de l’asthme ,à leur égard. Ces modes d’administration des traitements de l’asthme insolvent les derniers problèmes pratiques que les sprays ne sont pas , arrivés à résoudre.
Ces dispositifs sont intéressants pour plusieurs raisons.
- La première est qu’ils se passent de tout additif, conservateur, antioxydant, colorant et gaz vecteur contre lequel on peut toujours réagir.
- La deuxième raison est qu’il n’y a plus besoin de synchroniser l’inspiration et la délivrance du spray. Seule l’inspiration provoque la délivrance de la dose.
- La troisième raison de l’intérêt de ces dispositifs est que la taille des particules de produit est parfaitement calibrée. Lors d’une dose de spray,c’délivre le traitement sous forme de poudre, avec un compteur de dose. Il est compact, simple d’utilisation, ce qui ne doit pas empêcher le praticien de montrer son utilisation au patient. En moyenne, un flacon de Flixotide Diskus permet de traiter un patient asthmatique ayant un asthme modéré pendant un mois.
Il existe d’autres moyens que les sprays et ces inhalateurs de poudre sèche qui répondent à cette situation.
Les nébulisations
Cela consiste à administrer un médicament grâce à un gaz sous pression, tel que l’oxygène ou l’air. On place le produit dans une chambre Mluée sous le masque. L’oxygène va circuler dans cette chambre et faire huiler le produit dissous. Des gouttelettes et surtout des particules vont .linsi être mises en suspension. Le patient les respirera Cette technique est utilisée pour une administration continue du produit. Dans ce cas, la dose délivrée est plus élevée que pour les sprays.
Un bon exemple de circonstance d’utilisation de ces nébulisations est l’urgence d’une crise d’asthme qui ne cède pas aux mesures dictées par lo médecin traitant. Ces nébulisations sont également utiles chez l’enfant qui n’a pas la capacité physique de manipuler le spray avec ses mains.
Il faut respecter les indications du fabricant du médicament pour les dilutions, car le pH du produit et son osmolarité sont susceptibles de v.irier tout au long de la nébulisation. Ces deux paramètres conditionnent la forme de la molécule, donc son action. Le pH d’un liquide est le reflet de son acidité, alors que son osmolarité traduit la concentration des substances qui y sont dissoutes. En pratique, il faut diluer le produit dans du liquide dit physiologique, ce qui est réalisé lors de la préparation du produit juste avant son administration. Il ne faut pas faire durer la nébusation plus de 10 minutes, car au-delà l’osmolarité de la solution s’accroît dans des proportions trop importantes, alors susceptible d’induire elle même un spasme des bronches.
Depuis 1997, le Pulmicort est commercialisé également sous forme de nébulisation. Ceci est un atout chez les patients ayant un asthme grave, pour lesquels il faut de fortes doses de cortisone inhalée.
Par la bouche
C’est la voie classique d’administration des médicaments.
Pour les médicaments antiasthmatiques, cette voie va devenir révolu-tionnaire, dans un futur proche.
De nouveaux médicaments sont fabriqués de manière à être absorbés par la bouche, mais sans être actifs. Nous avons assisté récemment à la commercialisation d’un composé de la famille des G2-mimétiques, le bambutérol. Après avoir été absorbé par la bouche puis après avoir franchi le passage de l’intestin vers le sang, le bambutérol est toujours inactif. Il ne devient actif que lorsqu’il est passé dans le poumon, où une espèce de scie à découper va, en enlevant une partie de ce produit, le rendre actif. Il n’intervient donc qu’au niveau du poumon.
Cela évitera que le bambutérol n’agisse en dehors des poumons, tant au niveau du cœur qu’au niveau des mains, qui sont le siège des effets gênants des G2-mimétiques.
Cette nouvelle révolution prend en compte une donnée encore mal connue, qui est le fait que le poumon doit être également considéré comme un organe disposant d’enzymes, et non pas comme un seul filtre permettant le passage de l’air dans un sens ou un autre.
Pour mémoire
Le suppositoire est peu utilisé dans le traitement de l’asthme. En effet, seules les théophylIines sont administrées par cette voie. Cette voie répond au souci d’améliorer la tolérance de la théophylline. Elle permet d’obtenir des concentrations dans le sang plus stables, d’où un effet plus régulier.
Il n’est pas nécessaire d’envisager l’administration d’autres produits pa cette voie, car, comme on l’a vu, les autres produits utiles dans l’asthm sont administrés par d’autres voies sans problèmes, et notamment par lavoie aérienne.