Affirmer l'obstruction et l'hyperréactivité bronchique
Ceci se fait en testant les poumons et les capacités des bronches à se fermer, à laisser l’air s’écouler, en l’absence puis, le cas échéant, en présence des allergènes définis par un interrogatoire rigoureux.
Le test pulmonaire de base et le VEMS
Ce test s’appelle les « Épreuves Fonctionnelles Respiratoires » ou EFR. Elles comportent le VEMS, ou Volume Expiré Maximal par Seconde. Quand la valeur du VEMS est abaissée par rapport aux valeurs habituelles des sujets non malades, cela reflète l’obstruction bronchique permanente. Cette obstruction bronchique peut exister sans que le patient ne ressente de gêne. Un interrogatoire détaillé, agenda en main, permet de se rendre compte que le patient s’est adapté à sa gêne respiratoire. Il se limite dans ses activités pour éviter de déclencher cette gêne respiratoire. Cette autolimitation peut passer inaperçue du patient, ou être mise sur le compte d’autres facteurs.
On ne peut pas dire si cette obstruction des bronches est liée à un spasme des bronches ou à un bouchon de mucus. Le résultat du seul VEMS de base nous met dans la même situation que l’automobiliste qui apprend à la radio la nouvelle d’un embouteillage, sans que la cause en soit précisée.
Néanmoins, la diminution du VEMS est très souvent en rapport avec un spasme des grosses bronches.
Les autres tests de base
Le « peak flow » des Anglo-Saxons est le « débit expiratoire de pointe ».
Il traduit le débit de l’air dans les grosses bronches. Sa mesure dépend liés nettement de l’effort du patient à effectuer ce test. Néanmoins, l’intérêt majeur de ce paramètre est qu’il permet d’être mesuré n’importe où avec un appareil simple. Cet appareil est un débitmètre de pointe. La haduction stricto sensu de ce terme serait le « peak-flow meter ». Il y a plusieurs marques de ces appareils, qui sont tout à fait accessibles soit luprès du fabricant ou importateur, soit en pharmacie. Ces débitmètres de pointe sont l’Assess, le mini-Wright et le Vitalograph. Actuellement, Ces appareils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Comme ils se valent tous, le moins cher sera le meilleur. Ces débitmètres de pointe ont très utiles pour la surveillance de l’asthme par le malade lui-même,
Ce qui est une auto-surveillance.
La courbe DEMV ou courbe « débit expiratoire maximal-volume » permet le calcul de ces débits à 25, 50 et 75 % de la Capacité Vitale ou CV. Ces débits sont intéressants car ils sont le reflet de ce qui se passe ,au niveau des petites bronches. Bien entendu, ils dépendent de la Capa- cité Vitale. Cela permet de localiser l’atteinte des bronches. Ceci n’est pas dépisté par l’utilisation d’un débitmètre de pointe, mais mesuré lors de la détermination du VEMS.
Un autre paramètre utile est la Capacité Vitale, ou CV, qui mesure les volumes d’air passant dans les poumons entre ce qui sépare une expira- lion très poussée, et une inspiration maximale, que l’on poursuit jusqu’à iip plus pouvoir prendre d’air. C’est le volume maximal d’air que l’on peut mobiliser soi-même qui est un bon reflet de la mobilité des poumons.
Le test pulmonaire avec médicaments
Le VEMS standard donne la notion d’une contraction des bronches. cette contraction peut être permanente, avec un VEMS abaissé. Il est important de savoir si cette contraction permanente des bronches est réversible, si le VEMS peut s’améliorer, c’est-à-dire si elle est accessible au traitement, donc guérissable. Le VEMS normal ne nous donne aucune information sur la capacité des bronches à se fermer. On ne sait pas s’il existe une hyperréactivité bronchique, c’est-à-dire s’il existe des circonstances dans lesquelles le VEMS peut chuter.
Ces deux situations font qu’il est logique de chercher à faire bouger les bronches. L’utilisation de médicaments, les G2-mimétiques, permet de déterminer la sensibilité des bronches à l’ouverture. Lorsque le VEMS est abaissé, il faut évaluer la réversibilité du bronchospasme par la mesure du VEMS après essai d’ouverture des bronches par traitement par G2-mimétique.
L’utilisation d’acétylcholine permet d’évaluer la sensibilité des bronches à se fermer et de fixer le seuil d’hyperréactivité bronchique. La quantité d’acétylcholine qui induit une chute du VEMS de 20% est appelée la DLAc ou Dose Liminaire d’acétylcholine. La recherche de cette DLAc doit être faite sous stricte surveillance médicale, car on va provoquer une fermeture des bronches.
Les épreuves de provocation allergénique en temps réel ne sont pas systématiques, mais uniquement guidées par la situation clinique. On mesure dans un premier temps le VEMS. Puis, on fait respirer au patient le produit qui pourrait être l’allergène. On mesure ensuite de nouveau le VEMS. Le résultat attendu sera une chute du VEMS en parallèle à une crise d’asthme. On se souviendra que cette chute peut être immédiate mais également retardée 6 à 8 heures après la provocation allergénique. Cela suppose que le patient soit surveillé pendant la même période. On comprend alors aisément pourquoi ce test n’est pas utilisé en pratique routinière. De plus, il a été décrit des crises d’asthme suraiguës, qui bien que rarissimes justifient une grande prudence lors de cette provocation allergénique. Il convient de ne réaliser ces tests de provocation que sous stricte surveillance, et surtout de ne les pratiquer que lorsque cela est réelement nécessaire. Une situation typique est l’asthme professionnel, où il faut identifier de manière formelle ce qui provoque l’asthme. Dans ce cas, l’enjeu de santé, pour le patient, justifie les contraintes et risques du test.