Fibromes utérins : Diagnostic
Circonstances de découverte
– On rappellera que, dans la grande majorité des cas, les fibromes sont muets et découverts à l’occasion d’un examen systématique.
– Des ménorragies de durée (polyménorrhée) et d’abondance (hyperménorrhée) dans 62 % des cas. Elles se rencontrent le plus souvent dans les fibromes sous-muqueux. L’hémorragie vient non pas du fibrome lui-même, mais des modifications de la muqueuse. Une lésion associée devra alors être recherchée — hyperplasie endométriale, cancer de l’endomètre et les causes sous-jacentes (col…).
– Une douleur dans 40 % des cas (fibromes sous-séreux et interstitiels).
– Des pesanteurs, troubles urinaires (10% des cas) —fibromes sous-séreux et interstitiels.
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Un examen gynécologique systématique.
Une complication (douleur abdominale aiguë, compression urétérale, compression vésicale, rectale, nécrobiose aseptique ou septique, expulsion d’un polype fibreux sphacélé, torsion d’un myome pédiculé).
Une augmentation du volume de l’abdomen.
Interrogatoire
Recherche les antécédents médicaux et chirurgicaux.
Recherche les antécédents gynéco-obstétricaux en particulier la notion d’une insuffisance lutéale (-► QS*), le type de règles, le nombre de grossesses et leurs déroulements.
La notion d’une anémie inexpliquée.
Des signes urinaires et rectaux.
Examen clinique
Il se doit d’être complet. Par exemple, l’examen général pourra retrouver une pâleur conjonctivale témoin d’une anémie importante. La palpation abdominale et sus- pubienne retrouvera parfois directement la masse.
L’examen gynécologique :
Un examen au spéculum vérifie l’état macroscopique du col et permet de pratiquer des frottis de dépistage. Une traction sur le col au moyen d’une pince de Pozzi permettra d’apprécier sa mobilité.
Le toucher vaginal, que l’on pratiquera une fois la vessie vide, appréciera :
La taille de l’utérus et sa consistance, les déformations qui lui sont associées, masse latérale (ou antérieure ou postérieure…) solidaire ou paraissant indépendante de l’utérus, utérus globalement augmenté de volume, voire de taille normale. Sa mobilité dans le pelvis.
En cas d’incontinence urinaire associée, on n’omettra pas la manœuvre de Bonney
Le toucher rectal peut aider à apprécier ces éléments. Il explore notamment l’extension postérieure de la tumeur et les paramètres, ainsi que la qualité du sphincter anal et des releveurs.
L’état des annexes qui peuvent être difficiles parfois à différencier d’un fibrome sous-séreux pédiculé.
Bien entendu, l’examen des seins est systématique.
C’est aussi l’âge du prolapsus (utérin, vésical, rectal ou du Douglas) que l’examen clinique n’omet pas de mettre en évidence.
Ëxamens complémentaires
Les frottis cervico-vaginaux et éventuellement endométriaux
Ils permettent d’ajuster la thérapeutique en fonction des résultats. Il serait criminel de traiter par progestatif un fibrome chez une femme en préménopause avec une dysplasie cervicale grave : la chirurgie est d’emblée plus adaptée.
L’échographie
Elle permet souvent de bien voir le(s) myome(s), d’apprécier l’état des annexes ainsi que le climat œstrogénique (par exemple en mesurant l’épaisseur de l’endomètre).
Par voie conventionnelle sus-pubienne, un bon remplissage vésical est nécessaire :
Fibromes interstitiels ou intramuraux, ils sont parfois individualisés par une différence d’échogénicité, par une déformation de la paroi ou par une augmentation globale du volume utérin.
Fibromes sous-séreux : densité proche de l’utérus, proche de celui-ci ou à distance (pédiculé), facile à voir en situation antérieure, plus difficile en situation postérieure (rectum), latérale (annexes) ou supérieure (anses intestinales).
Les fibromes sous-muqueux sont difficiles à individualiser à l’échographie.
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Les polypes produisent une image échogène en battant de cloche se détachant de l’endomètre — actuellement ceci peut être de mieux en mieux visualisé grâce à l’apparition de produit de contraste pour échographie (mais c’est encore de la recherche). L’échographie permettra aussi de préciser le nombre de fibromes, leurs tailles et
d’établir un document de référence afin de suivre l’évolutivité de la maladie.
Dans 50 % des cas, des signes d’hyperœstrogénie sont retrouvés (hyperplasie endométriale).
Les kystes de l’ovaire sont fréquemment associés.
En cas de grossesse, le fibrome s’œdématie et devient moins bien individualisable au sein de l’utérus.
L’échographie permet aussi d’apprécier une éventuelle dilatation pyélo-calicielle si l’on suspecte un retentissement sur les voies urinaires.
Parfois, le fibrome peut être calcifié.
L’hystérosalpingographie
C’est un examen essentiel.
Contre-indications :
Grossesse (à faire dans les 15 premiers jours du cycle).
Infection.
Hémorragie génitale en cours.
Allergie à l’iode.
Plusieurs clichés dans l’ordre :
sans préparation, calcification très rares, remplissage de la cavité utérine, lacune si fibrome sous-muqueux ou interstitiel volumineux, déformation par un fibrome sous- séreux, puis remplissage complet — passage tubaire, aspect de déformation (sous- séreux).
de profil : autres myomes, bases d’implantation.
L’hystérographie recherche d’autres lésions associées car c’est aussi l’âge du cancer de l’endomètre ou de l’hyperplasie simple.
L’hystéroscopie
Elle permet de mieux visualiser les fibromes sous-muqueux et d’en pratiquer l’exérèse. Cet examen permet aussi d’apprécier l’état de la muqueuse (hyperplasie de l’endo- mètre) et de pratiquer des biopsies au moindre doute. Elle permet une visualisation panoramique de la cavité utérine, une étude directe de la muqueuse endocervicale et endométriale sur toutes les faces, les bords et le fond. Le myome interstitiel peut donner une protrusion peu saillante dans la cavité recouverte d’une muqueuse normale. Le myome sous-muqueux est une masse arrondie ferme s’opposant au passage de l’hystéro- scope ; la muqueuse est tantôt lisse, hypervascularisée, tantôt friable et dépolie.
Cet examen tend à supplanter l’hystérographie.
La cœlioscopie
Elle présente deux aspects : diagnostique et thérapeutique qui sont souvent confondus dans le même temps opératoire. Le cas le plus caricatural est le diagnostic différentiel entre un fibrome sous-séreux pédiculé et une tumeur de l’ovaire (bénigne ou maligne). Dans les deux cas, le traitement pourra être entrepris sous cœlioscopie opératoire.
Le bilan biologique au minimum, préopératoire (NFS, plaq, TP*, TCK*, Gpe*,
Rh*, RAI*)
Il permet de mettre en évidence une anémie ferriprive.
Au moindre doute sur des symptômes urinaires, on pourra demander un examen
urodynamique.
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Diagnostic différentiel
C’est celui de toute masse pelvienne, en particulier une masse ovarienne. L’échographie permet souvent de trancher, sinon la cœlioscopie permettra de conclure.
question « hémorragie génitale » n°16).
En cas de syndrome douloureux pelvien aigu (qui témoigne souvent d’une torsion), le diagnostic est souvent confirmé par l’exploration chirurgicale.