Tumeurs du sein : Traitement
Il doit être locorégional et souvent général :
– Locorégional : chirurgie et/ou radiothérapie (externe ou curiethérapie).
– Général : chimiothérapie et/ou hormonothérapie.
Chirurgie
Avant tout, il faut une preuve anatomo-pathologique, que ce soit par biopsie exérèse, tumorectomie large, on pratique alors un examen extemporané, si le résultat est en faveur d’un cancer :
– Si tumeur < 3 cm : tumorectomie large ou quadrantectomie.
– Si tumeur > 3 cm : mammectomie totale type Patey.
– Dans les deux cas, on associe un curage axillaire ganglionnaire sous veineux. Attention, cette conduite à tenir en fonction du volume tumoral doit être modulée par
rapport au volume global du sein. D’autre part, si on pratique l’exérèse d’un foyer de microcalcification, on ne pratique pas d’examen extemporané, mais on vérifie son exérèse par une radiographie de la pièce opératoire.
La marge d’exérèse doit être de 1 cm au minimum, avec repérage du lit tumoral par des clips.
Divers type de reconstruction mammaire sont envisageable par la suite :
– Prothèse définitive.
– Prothèse d’expansion.
– Lambeau myocutané de grand dorsal.
– Lambeau myocutané de grand droit.
– Reconstruction mammaire immédiate.
– Reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Radiothérapie et chimiothérapie
– En cas d’atteinte histologique ganglionnaire, une radiothérapie est pratiquée sur la cicatrice et le creux axillaire.
– Si pas d’atteinte ganglionnaire : radiothérapie sur la cicatrice.
– Une chimiothérapie adjuvante est entreprise, c’est le seul traitement qui augmente la durée de survie ; elle est à base d’Adriamycine, Protocole FAC (5FU, Adriamycine, Cyclophosphamide). Il s’agit d’une polychimiothérapie séquentielle protocolaire. Protocole CMF (Cyclophosphamide, Méthotrexate, 5FU), Protocole FEC (5FU, Épirubicine (4 épi-adriamycine), Cyclophosphamide), on pratique 4 à 5 cycles espacés de 3 à 4 semaines, l’efficacité est optimale si démarrage dans les deux à quatre semaines suivant l’acte opératoire.
– En cas de tumeur d’un segment supéro ou inféro-interne, il faut ajouter une radiothérapie centrée sur la chaîne mammaire interne.
– C’est avant la ménopause que les femmes bénéficient le plus de la chimiothérapie adjuvante, surtout chez celles qui ont plus de 4 ganglions envahis.
– Une chimiothérapie néoadjuvante peut être administrée en préopératoire afin de diminuer l’étendue (en cours d’évaluation) du geste chirurgical, cette possibilité parait très intéressante et divers protocoles sont envisageables : FAC FEC FNC (la Mitoxantrone remplace l’Adryamicine).
– En phase métastatique, on peut proposer l’association Adriamycine-Navelbine.
– Toxicité des chimiothérapies.
- Hématologique.
- Digestive (nausée, vomissement) améliorée par les anti-HT3.
- Cardiaque (anthracyclines).
- Alopécie (casque réfrigéré).
- Aménorrhée, trouble menstruel, prise de poids.
PS : penser au capital veineux.
– Dans le cadre de la chirurgie conservatrice, le sein est irradié à la dose de 45 Gy en 18 séances réparties sur trente jours en cas de composante intracanalaire importante 50 Gy, surdosage sur le lit tumoral 60 Gy et si résection insuffisante 65 Gy.
L’irradiation ganglionnaire ne concerne que les malades N+ (50 Gy) — chaîne mammaire interne, creux sus-claviculaire.
Irradiation après mastectomie, en cas de N+ après curage complet, sont irradiés systématiquement : la chaîne mammaire interne (50 Gy), le creux sus-claviculaire (45 Gy).
Si la résection de la pièce de mastectomie est insuffisante s’il existe un envahissement histologique de la peau, du mamelon, une maladie de Paget, un envahissement musculaire ou une tumeur très diffuse o la paroi thoracique est irradiée (45 Gy).
Irradiation après chimiothérapie pré-opératoire :
• Chirurgie radicale ou conservatrice.
• Irradiation locorégionale complète (50 Gy sauf Faisselle).
• Si traitement conservateur : irradiation du sein (50 Gy), lit tumoral (65 Gy) et toutes les aires ganglionnaires sauf l’aisselle.
Hormonothérapie
On prend en compte le dosage des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone ; en pratique l’association E+ P+ est la plus favorable.
Le Nolvadex® (Tamoxifène) est un antiœstrogénique de synthèse avec cependant des propriétés agonistes — attention aux effets secondaires : bouffées vasomotrices, dérégulation du cycle menstruel, pesanteurs gastriques et nausées ; métaboliques (thrombophlébite) et sur l’endomètre (risque de cancer multiplié par 2 à 3).
Le Tamoxifène inhibe la croissance des cellules tumorales en bloquant l’action des œstrogènes endogènes par fixation sur leurs récepteurs, par inhibition des prostaglan- dines et action sur des protéines kinases.
Il est donné à la dose de 2 cp par jour à vie ou pour certains, pendant 5 ans après la ménopause (20 à 40 mg par jour) et son intérêt notable s’exerce surtout en postménopause (rechute et survie). Les autres effets positifs sont : diminution de la perte osseuse, diminution du LDL cholestérol et donc diminution du risque vasculaire.
Même en l’absence de récepteurs, on peut attendre un bénéfice de ce traitement.
On peut aussi obtenir une castration par :
- Ovariectomie bilatérale (en cas d’indication autre).
- Radiothérapie (12 Gy).
- Analogue de la LHRH (Décapeptyl®, Enantone®, Zoladex® : 1 injection tous les 28 jours).
- La castration apporterait un gain en terme de rechute et de survie chez les femmes avant la ménopause.
- Antiaromatases : Aminoglutéthimide (Orimétène) — inhibition de l’aromatase intervenant dans la biosynthèse de l’œstrone à partir de l’androstènedione surrénalienne.
- Progestatifs : Acétate de médroxyprogestérone (Prodasone® per os 200 mg/24 h ; Farlutal® 500 mg/24 h).
CI : antécédents vasculaires, diabète.
Effets secondaires : prise de poids, thrombose.
- D’autres protocoles moins classiques sont une affaire d’école
- Association radiothérapie et chirurgie limitée dans un but conservateur. Association radiothérapie et chimiothérapie préopératoires.
- Mise en place de prothèse dans le même temps que la mastectomie.
- Ces combinaisons ne rentrent pas dans le cadre de cet ouvrage.
- A part, le Taxotère (nouvel agent chimiothérapique) qui paraît avoir des résultats prometteurs (tant en première ligne que plus tardivement, en particulier sur les métastases viscérales).
- Le vaccin VV-Muc IL2 (en cours d’investigation).
- Les protocoles d’intensification de chimiothérapie rendus possibles par l’utilisation du G-CSF.
Quelques cas à part : les cancers du sein a minima
■ Les carcinomes intracanalaires — ou carcinome canalaire in situ ; 15 à 20 %
des cas
Ils sont intragalactophoriques ; on les classe en différents grades et l’anatomo- pathologie est fondamentale. Ils sont volontiers multicentriques et le traitement classique est la mastectomie pour les lésions > 2,5 cm ou les formes micropapillaires. Dans les autres cas, association classique : tumorectomie, curage axillaire, radiothérapie +/- chimiothérapie.
Puis suivi au long cours : examen clinique biannuel et mammographie annuelle.
■ Carcinome lobulaire in situ (1 à 8 %) ; survient dans 2/3 des cas avant
la ménopause
Découverte le plus souvent fortuite : biopsie, microcalcifications. Cette lésion peut être pour certains considérée comme une lésion précancéreuse qui n’évoluerait pas obligatoirement vers le cancer. Encore un dilemme anatomo-pathologique. Il y aurait un risque de 20 à 40 % de cancers ultérieurs, ce qui justifie pour certains une chirurgie radicale (mastectomie bilatérale prophylactique) ; d’autres se contentent d’exérèse limitée et de surveillance rigoureuse ; des essais à base de Tamoxifène sont en cours.
Cancer infiltrant, de moins de 1 cm, sans envahissement ganglionnaire ; survie globale à 5 ans > 95 %.
Le traitement consiste en :
- Tumorectomie.
- Curage axillaire.
- Radiothérapie.
- Éventuellement chimiothérapie complémentaire.
■ Maladie de Paget du mamelon
– Isolée : mastectomie, extemporané de la région rétro-aréolaire, curage axillaire si carcinome infiltrant.
– Avec tumeur mammaire o traitement de la tumeur.
■ Cancer de la femme enceinte
Pour les formes opérables d’emblée, les traitements adjuvants sont différés. Pour les formes agressives nécessitant une chimiothérapie en fonction de l’âge de la grossesse on
peut être amené à discuter un avortement thérapeutique ou un accouchement prématuré. Le traitement local est le même que celui des autres cancers du sein.
■ Les tumeurs conjonctives du sein
- Les tumeurs phyllodes ont un élargissement du lit tumoral pouvant entraîner une mastectomie simple pour les tumeurs volumineuses ou authentiquement sarcomateuses.
- Les sarcomes :
• Tumorectomie large, pas de curage axillaire car non lymphophile.
• Si les limites d’exérèse sont peu satisfaisantes, irradiation postopératoire du lit de la tumeur (50 Gy) puis éventuelle chimiothérapie adjuvante (Endoxan®, Adryamycine, Déticène® Vincristine).
Surveillance post-thérapeutique
- Examen clinique tous les 3 à 4 mois pendant 2 à 3 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à la 5e année puis 1 fois par an.
- Bilan biologique (bilan hépatique, marqueurs type CA153 et ACE) tous les 3 à 4 mois pendant 2 à 3 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à la 5e année puis 1 fois par an.
- Radiographie pulmonaire annuelle, mammographie annuelle, scintigraphie osseuse, échographie, scanner hépatique et cérébral en cas de point d’appel clinique ou biologique.
- Les marqueurs CA153 et ACE servent seulement à repérer des récidives et l’utilisation du CA 153 seul est tout à fait raisonnable.
- Si la patiente est encore réglée, contraception par :
• DIU.
• Progestatifs (Orgamétril du 5e au 25e jour du cycle), pas de microprogestatifs.
La prévention
- Etude épidémiologique.
- Modifications alimentaires et environnementales (?).
- Antiœstrogène.
- Progestérone.