Tumeurs de sein : Diagnostic
Il est porté le plus souvent devant l’existence d’un nodule du sein découvert par la femme ou son médecin. Plus rarement, c’est devant l’existence de douleurs (mastodynies), d’un écoulement mamelonnaire, de métastase, d’une altération de l’état général dans les formes évoluées. Actuellement, de plus en plus devant une image mammographique effectuée pour un dépistage.
Interrogatoire et anamnèse
Il précise les circonstances de découverte et les facteurs de risque de la patiente. Antécédents personnels : médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux. Sans oublier les antécédents familiaux.
L’examen clinique est volontiers bilatéral et comparatif
-Inspection : symétrie des deux seins, recherche d’anomalies des mamelons (lésion, déviation, écoulement). Aspect de la peau, recherche d’un épaississement en peau d’orange.
-L’examen se fait debout puis couché avec et sans tension du muscle grand pectoral.
-On précise la localisation et la taille de la tumeur, son adhérence aux plans profonds et superficiels (signe de Tillaux).
-Recherche d’adénopathies axillaires homo ou controlatérales, sus-claviculaires.
-Examen général à la recherche d’une éventuelle métastase (par exemple recherche d’une hépatomégalie) et pour apprécier l’âge physiologique de la patiente.
-Bien entendu, on pratique un examen gynécologique complet avec des frottis s’il n’y en a pas de récents.
Examens complémentaires
- La mammographie est un examen essentiel
Elle est bilatérale avec des incidences de face et de profil et peut être lue sous spot et à la loupe.
La mammographie se pratique en première partie du cycle (densité moindre) ; sensibilité : 95 % (faux négatifs 5 %) ; spécificité : 95 % (faux positifs 5 %).
On repère :
-Image stellaire, mal limitée, plus petite que la tumeur clinique.
-Un halo clair péritumoral.
La xérographie
Elle a un intérêt en fonction des patientes (jeune fille, sein irradié, tout petit sein). Elle permet donc l’exploration des seins denses et aide à préciser une éventuelle extension à la peau.
L’échographie a un intérêt limité
Sauf en cas de seins très adipeux ou denses.
Elle permet de différencier une tumeur pleine, d’un kyste.
Une masse sera d’autant plus bénigne que :
Contours nets et réguliers, structure interne homogène, atténuation modérée (lacune simple) parfois faible (écho postérieur renforcé), contraste faible, sans dissociation volumétrique.
Et d’autant plus maligne que :
Contours flous et irréguliers, structure interne hétérogène, avec évagination dans les tissus sous-cutanés, contraste élevé, atténuation d’aspect malin, dissociation volumétrique.
Dans le futur (proche), l’échographie doppler couleur pourrait apporter une contribution intéressante en précisant le type de vascularisation (celui-ci est corrélé à la malignité).
La thermographie n’a pas d’intérêt en pratique clinique
C’est l’examen histologique cytoponction ou biopsie (tru eut) qui fait le diagnostic
En sachant que dès qu’il y a une suspicion forte de malignité, la biopsie est confondue avec la tumorectomie chirurgicale comprenant un examen extemporané (qui dictera la conduite à tenir).
L’IRM
Cet examen est en cours d’évaluation. En particulier l’utilisation de Gadolinium permet de suspecter en cas de prise de contraste, une étiologie maligne.
4 % faux négatifs.
50 % faux positifs.
Conduite à tenir
Dans la conduite diagnostique, l’examen clinique est indissociable de la mammographie :
Devant une tumeur bien systématisée : examen clinique puis mammographie (dans tous les cas).
Si signe néoplasique o chirurgie.
Si doute o cytoponction.
En cas de kyste
Kyste unique palpable de moyenne ou de grande taille
Ponction insufflation immédiate en salle de radiologie. L’étude cytologique n’apporte pas d’arguments thérapeutiques sauf si le liquide est hémorragique.
Si évacuation complète et paroi lisse surveillance éloignée.
Si évacuation incomplète ou paroi irrégulière, antécédents familiaux directs de cancer du sein : tumorectomie pour vérification histologique.
En cas de récidive au cours de la surveillance : même attitude thérapeutique centrée sur la ponction.
Kystes multiples
Grande taille (facteur de risque) : ponctions multiples et répétées et éventuellement, indication chirurgicale si évacuation incomplète, paroi irrégulière après insufflation ou cytologie suspecte ou antécédents familiaux directs.
Petite taille (seins granuleux) : surveillance radiographique annuelle (et échogra- phie ?) ; pas d’indication opératoire si absence de signes suspects à la mammographie ou à l’examen clinique.
En cas de tumeur solide o biopsie exérèse
Le « tru eut » ou « drill biopsie » peuvent être proposés ponctuellement mais la biopsie exérèse est le seul examen qui conclu. Bien que l’examen clinique, la mammographie et la cytologie donnent une certitude dans plus de 90 % des cas, seule l’exérèse apporte la certitude.
Devant un écoulement mamelonnaire
Unigalactophorique
Examen clinique, mammographie, cytoponction puis galactographie :
Papillome intracanalaire.
Sténose.
Végétation.
Ectasie.
Puis biopsie exérèse.
Ou en fonction du test à l’hémoglobine.
écoulement citrin isolé : mammographie avec ou sans préparation, puis surveillance simple si examen négatif.
écoulement sanglant : chirurgie car dans 10 % des cas il s’agit d’un carcinome intracanalaire ou infiltrant.
o si lésion bénigne résection simple du galactophore et de son territoire s’il est négatif.
o si carcinome intracanalaire : mastectomie simple avec reconstruction prothétique du sein suivie de reconstruction de l’aréole et du mamelon et réduction du sein controlatéral.
si carcinome infiltrant (-+ QS).
Multigalactophorique (très rarement tumeur)
Examen clinique puis mammographie d’emblée.
Il s’agit le plus souvent de déséquilibres hormonaux régressant sous progestatif. Il faut rechercher aussi les causes classiques de galactorrhée.
Devant des douleurs
Mastodynie simple :
Palpation, préciser le moment du cycle, rechercher des douleurs extra-mammaires.
Syndrome de Tietze : projection de douleurs cardiaques, pleurales, pulmonaires, costales ou rachidiennes chez la femme âgée.
En fonction de l’âge :
> 60 ans : recherche de cause extra-mammaire.
< 20 ans : souvent innocent, sauf si facteur de risque de cancer du sein ; privilégier l’examen clinique.
De 20 à 60 ans, faire une mammographie.
On peut toujours dépister un cancer infra-clinique, mais en pratique ce qui fait mai c’est le kyste.
Devant une tuméfaction douloureuse du sein
Anamnèse, âge, antécédents gynécocologiques (dernières règles, régularité des cycles, traitements hormonaux, grossesse, allaitement, ménopause, notion de mammographie antérieure, date d’apparition, évolutivité, écoulements associés, antécédents familiaux, modifications en fonction du cycle, accouchement récent plus ou moins allaitement).
Cliniquement : température, taille, localisation, mobilité, inflammation, douleurs, collection, présence de ganglions axillaires, sein controlatéral, écoulement mamelonnaire, adhérence à la peau ou au plan profond.
Abcès du sein : le plus souvent en période d’allaitement, tuméfaction exquisément douloureuse, rouge, chaude, collectée, syndrome infectieux associé.
Est suspecte de cancer : une tuméfaction dure, mal limitée, adhérente.
En cas d’adénofibrome
Soit on ne fait rien, femme suivie.
Soit femme anxieuse et non suivie, on fera alors les mammographies, plus ou moins chirurgie.
a En cas de mastose :
Placards de mastose localisée
Souvent unilatéraux et supéro-externes. Si la mammographie n’est pas suspecte, plusieurs facteurs entrent en ligne de compte :
La demande de la malade (angoisse, cancérophobie).
Les facteurs de risque (antécédents familiaux, âge, cancer controlatéral ; le caractère plus ou moins individualisé de ce foyer de mastose et son asymétrie).
La cytoponction et le tru-cut ne sont pas fiables.
La chirurgie permet seule de lever le doute.
Mastose diffuse
Traitement médical.
Mastose sévère :
Éliminer toute cause d’hyperœstrogénie.
Traitement progestatif.
Progestérone naturelle (Utrogestan), mal tolérée.
Dérivés synthétiques :
De la progestérone (Duphaston).
De la 17-alphahydroprogestérone (Lutéran, Farlutal).
« De la 19-norprogestérone (Lutionex, Surgestone).
Bonne tolérance, pas d’effet androgénique, traitement de choix de la femme jeune.
Les norstéroïdes dérivés de la testostérone (Orgamétril, Norluten, Primolutnor), effets androgéniques secondaires. Ils sont réservés aux échecs des précédents ou encore à la période pré ou périménopausique (climat d’hyperœstrogénie).
Le Danazol (Danatrol) est un traitement de dernière ligne juste avant la chirurgie ; peut entraîner une aménorrhée.
Mastodynie simple :
Traitement symptomatique puis progestatif et éventuellement chirurgie.1
La xérographie peut trouver là une de ses indications pour la surveillance des seins denses.