Syndrome d’apnées du sommeil et vieillissement
On se préoccupe de plus en plus des conséquences des apnées du sommeil sur le vieillissement. En effet, comme l’obésité, le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est en passe de devenir un véritable problème de santé publique, touchant 2 à 10 % de la population, d’autant que c’est un facteur de risque majeur pour l’hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires et les complications neurodégénératives, avec une fragmentation du sommeil et une dette de sommeil. Les patients qui en sont atteints étant souvent obèses, on retrouve fréquemment un lien avec le syndrome métabolique, ou ses composants : obésité abdominale, insulino-résistance, hypertension et dyslipidémie.
Le Dr Fletcher, de l’université du Kentucky, après avoir exposé des rats à une baisse d’oxygène épisodique, avait retrouvé une hypertension artérielle et une activité sympathique augmentée après 30 jours, du fait d’une augmentation de l’activité des chémorécepteurs carotidiens. Il y a alors une augmentation de la sécrétion de catécholamines, qui peuvent être oxydés et en excès, menant alors vers des complications cardio-vasculaires et neurodégénératives. Des chercheurs chinois ont ensuite émis l’hypothèse selon laquelle le SAS pourrait promouvoir l’apparition d’un syndrome métabolique du fait des cycles répétés de baisses d’oxygène sanguin, l’hypoxie chronique intermittente, étant à l’origine d’un stress oxydatif, d’une activation sympathique et d’une inflammation.
Ces épisodes récidivants de baisse et d’augmentation de débit sanguin entraînent des chutes répétées de l’oxygène sanguin, suivies par une réoxygénation avec des dommages sur les tissus non vascularisés, provoqués par les radicaux libres. On parle de stress oxydatif cumulatif durant chaque heure de sommeil et ce, pendant plusieurs années. Cela retentit également sur le cerveau, avec des dommages oxydatifs sur le cortex cérébral et des fonctions cognitives diminuées chez l’animal souffrant d’apnées du sommeil. Ainsi, des taux élevés de stress oxydatif et/ou des carences en anti-oxydants pourraient être des cofacteurs de risque dans le déclin cognitif et les maladies cardio-vasculaires liés aux apnées du sommeil, pouvant expliquer l’apparition de certaines démences. Différentes régions du cerveau voient leurs réponses anti-oxydantes (glutathion) diminuées du fait de la dette de sommeil et de l’hypoxie intermittente chronique.
Les chercheurs ont en effet démontré l’augmentation du stress oxydatif chez les patients atteints de syndrome d’apnées du sommeil, avec une augmentation de la production de radicaux libres et de « LDL oxydés ». De plus, ces patients ont une capacité anti-oxydante réduite prouvée. Cette capacité anti-oxydante est partiellement récupérée lorsque les apnées du patient sont traitées par ventilation nasale à pression positive continue (PPC).
De multiples facteurs ont été trouvés pour témoigner de l’inflammation locale et systémique et pour servir de marqueurs du vieillissement, par
stress oxydatif, du fait des apnées du sommeil. Ainsi, pour l’augmentation du taux de métabolites de radicaux libres (ROM) chez les patients atteints de SAS. Mais aussi l’augmentation du taux de 8 isoprostane dans l’air expiré par ces malades, ou l’augmentation du taux de 8 OhdG dans les urines. Dans ce dernier cas, les auteurs japonais ont retrouvé une relation nette entre la sévérité du syndrome d’apnées du sommeil et le degré de stress oxydatif, nettement augmenté par rapport à des patients n’ayant pas de SAS sévère. D’autres chercheurs japonais ont pu établir que le taux d’un autre marqueur du stress oxydatif, le TRX (thioredoxine) était directement eorrélé avec le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure, et qu’il était nettement diminué après un mois de ventilation nasale par PPC, donc que le traitement des apnées était aussi efficace sur le stress oxydatif, et par conséquent, sur le vieillissement. Ceci est d’ailleurs retrouvé par des auteurs grecs, une seule nuit de traitement par ventilation nasale permettant de réduire nettement les taux de stress oxydatif chez des patients avec un SAS sévère, cette amélioration étant maintenue pendant au moins deux mois après le traitement par ventilation.
De même, des chercheurs brésiliens ont trouvé que ce traitement des apnées améliorait également les signes précoces d’athérosclérose, comme l’épaisseur de la couche interne de la carotide, la vitesse de l’onde cardiaque, la Protéine C réactive et les catécholamines. Tant dans l’athérosclérose que dans le SAS, on retrouve une dysfonction endothéliale, une augmentation de la Protéine C Reactive, de l’interleukine 6, du fibrino- gène et une diminution de l’activité hbrinolytique.
Les cytokines sont des marqueurs classiques pro-inflammatoires : le TNF alpha et l’Interleukine 6 sont plus élevés chez les patients atteints de SAS), étant associés avec la somnolence et la fatigue. La Protéine C Reactive (CRP), marqueur très sensible de l’inflammation dans le sang, est associée avec un risque accru de mortalité cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire. Elle est également élevée dans le SAS et son taux est proportionnel à la sévérité du SAS; mais un mois après traitement des apnées par PPC, on retrouve une réduction marquée des taux de CRP et d’interleukine 6, témoignant de l’amélioration de l’état inflammatoire systémique. La synthèse de cytokines pro-inflammatoires pourrait jouer un rôle dans l’apparition des syndromes d’apnées du sommeil et dans ses complications cardio-vasculaires, notamment dans la pathogénèse de l’athérosclérose.
Or il se trouve que le nombre de syndromes d’apnées du sommeil est sous-évalué, certains étant asymptomatiques. Comme ils sont soumis à ce stress oxydatif, responsable d’un vieillissement accéléré de l’organisme et de risques cardio-vasculaires et neurologiques, le fait de connaître la fréquence des baisses d’oxygène sanguin, l’index de désaturation en oxygène dans la nuit, permet d’avoir une idée prédictive de l’importance de ce stress oxydatif.
Or, la moitié des patients souffrant d’apnées du sommeil ont une obstruction des voies aériennes au niveau de l’arche vélo-palatine, tandis que l’autre moitié présente un obstacle au niveau de l’arrière de la langue. Le stress oxydatif, élevé chez les patients souffrant d’apnées du sommeil, est ensuite réduit par la mise en place d‘une PPC. Lorsque les patients ne supportent plus la ventilation nasale par PPC, on peut leur proposer un traitement de leurs apnées par laser C02, sous anesthésie locale, dans les cas où l’obstacle est principalement vélo-pharyngé.
À l’inverse, lorsque l’obstacle est principalement lié à une langue trop grosse, on proposera alors une orthèse d’avancement mandibulaire, sorte de prothèse dentaire en caoutchouc destinée à avancer la langue pour éviter des apnées. Cette orthèse entraînerait non seulement une amélioration du SAS, mais aussi une amélioration des marqueurs du stress oxydatif et de la fonction endothéliale.
COMMENT TRAITER SIMPLEMENT LE SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL?
Le masque à air comprimé (Ou VPPC : ventilation en pression positive continue)
Cette technique, proposée dès 1981 par Colin Sullivan, un médecin australien, et visant à rétablir la perméabilité des voies aériennes durant la nuit, par insufflation d’un air légèrement comprimé par voie nasale, à l’inspiration, constitue actuellement le traitement médical le plus efficace pour faire cesser les apnées. Le patient doit porter un masque nasal étanche fixé à sa tête par des sangles et relié par un tuyau à une turbine qui délivre de l’air à un débit de plusieurs dizaines de litres par minute. Cet afflux d’air à chaque inspiration permet ainsi de repousser les parties molles de l’arrière-gorge et doit être adapté à chaque patient.
L’air doit être insufflé avec un débit de 2 litres par seconde, pour obtenir une pression de cinq à quinze centimètres d’eau suffisante pour lever l’obstacle, vélaire ou lingual, sur les voies respiratoires. Cette pression agit alors comme une attelle pneumatique de calibrage des voies aériennes, mais également par stimulation du tonus des muscles de la gorge. Elle permet d’obtenir un sommeil de meilleure qualité, une normalisation du nombre de globules rouges, de l’hypertension artérielle pulmonaire et, plus rarement, de supprimer le traitement d’une hypertension artérielle installée. Surtout, elle est radicale sur les apnées obstructives, mais ne permet pas toujours la disparition des apnées centrales. Des contrôles réguliers de l’oxygénation sanguine, lors d’autres enregistrements du sommeil, sont nécessaires afin d’augmenter la pression si quelques pauses respiratoires persistent (et, donc, des désaturations en oxygène).
Cependant, cette méthode impose au malade de porter ce masque toutes les nuits sans interruption durant toute la vie, sous peine de récidive et le bruit de la machine, d’au moins 30 décibels, est tel que le conjoint fait souvent chambre à part. Il ne faut pas minimiser non plus le côté un peu ridicule de ce système. Un de mes patients m’a signalé que ses enfants l’avaient surnommé « Babar » du fait que le tuyau qui reliait le masque à la machine évoquait une trompe d’éléphant. De plus, beaucoup de patients ne supportent le masque qu’une partie de la nuit et ont tendance à l’enlever vers cinq heures du matin. Certains même abandonnent carrément la technique, au bout de quelques mois, la jugeant trop contraignante.
Les effets secondaires liés au port du masque sont fréquents : il s’agit surtout d’une irritation nasale ou oculaire, d’une allergie au silicone avec irritation cutanée sur le dos du nez, ou d’un rhume « allergique », avec éternuements, écoulement nasal aqueux et sensation de nez bouché. Certains patients se plaignent d’une sécheresse nasale, d’où l’intérêt d’utiliser un humidificateur d’air et des pulvérisations nasales de sérum physiologique pour parer à cette gêne. D’autres signalent des réveils nocturnes plus fréquents, une sensation de claustrophobie, d’étouffement, voire même d’asphyxie.
Les accidents survenus à la suite de l’utilisation de la YPPC sont beaucoup plus rares, tels que : hémorragie nasale, arythmie cardiaque ou passage d’air au niveau des méninges.
Le suivi réel du traitement au long-cours est un autre problème à prendre en compte ; en effet, si l’on cache un compteur « espion » au sein de l’appareil afin de savoir si le patient utilise ou non réellement sa YPPC, on s’aperçoit qu’un grand nombre de patients qui affirment au médecin mettre leur masque régulièrement, soit ne le portent qu’en début de nuit, soit l’oublient carrément, sans oser l’avouer au médecin. Au cours des trois premiers mois, près de 20 p. 100 des patients abandonnent la VPPC, puis ensuite, chaque année, environ 10 p. 100. Des patients abandonnent ce traitement.
Il s’agit cependant d’une technique fiable, qui s’est nettement perfectionnée depuis ses débuts, avec actuellement une machine de faible poids (2 kg), portable, plus silencieuse que les anciennes et qui peut être adaptée à chaque patient ; ainsi, on a pu proposer à des malades qui la supportaient mal une pression positive intermittente, à fréquence fixe (et non continue). Elle est très utile pour les ronfleurs souffrant d’apnées du sommeil et qui refusent toute intervention chirurgicale au niveau de leur gorge. Heureusement, en France, sa prise en charge par la Sécurité Sociale la met à la portée de la plupart des patients ; ailleurs, son coût, prohibitif, est un argument dissuasif pour les patients étrangers qui n’ont pas la possibilité d’être pris en charge par leur système de santé.
La Turbinectomie partielle par laser C02
Elle consiste en l’ablation d’une partie des cornets inférieurs pour traiter une hypertrophie de cornets limitant le passage de l’air dans le nez. Les cornets sont ces organes situés dans chaque fosse nasale, qui permettent à l’air inspiré d’être guidé vers le haut et/ou l’arrière, d’être humidifié et purifié. Lorsque ces cornets sont trop gros, ils deviennent obstructifs, responsables d’un bruit de l’air à son passage. On doit alors procéder à une turbinectomie partielle, c’est-à-dire à l’ablation de la partie responsable de l’obstruction, et donc du ronflement nasal.
Le traitement du «nez bouché chronique » par turbinectomie peut aujourd’hui être pratiqué par laser C02, sous anesthésie locale, de façon plus simple, moins hémorragique, sur un fauteuil de consultation, sans douleur ni pendant, ni après l’intervention, en quelques minutes seulement. Il permet souvent d’améliorer les résultats de la ventilation nasale par PPC, améliorant la tolérance du masque et permettant de réduire la pression de l’air envoyé, ou d’être un complément du traitement par laser du voile du palais.
Une seule séance de laser de cinq minutes suffit pour « déboucher » instantanément le nez, en enlevant la partie de muqueuse bloquant le passage vers la gorge et les poumons.
Après la séance, le patient ne ressent aucune douleur; il n’y a pas de pose de mèches dans le nez, ni d’hémorragies nasales, et il est possible de reprendre ses activités aussitôt. Des croûtes, qui peuvent parfois être plus ou moins gênantes, s’élimineront peu à peu durant les quinze jours suivants. Le patient peut avoir besoin de revoir son médecin pour l’ablation des croûtes, s’il n’arrive pas à les moucher. Exceptionnellement, le patient peut présenter des saignements après l’intervention, mais, par une pression du pouce sur la narine, en plaçant sa tête entre les deux jambes pour faire baisser la tension artérielle, on arrivera le plus souvent à en venir à bout sans l’aide d’un médecin.
Le traitement postopératoire comprend des pulvérisations d’eau thermale, une pommade cicatrisante antibiotique, un antihistaminique ainsi qu’un traitement corticoïde. L’amélioration est appréciée sur la diminution ou la disparition des symptômes : obstruction nasale, écoulement nasal, éternuements, céphalées, infections ORL récidivantes, amélioration de l’odorat, de la qualité du sommeil et de la ventilation.
La seconde fosse nasale peut être traitée une semaine plus tard, lorsque la cicatrisation du premier côté commence à être effective, sans croûtes obstruant la ventilation. On pratique un contrôle par rhinométrie acoustique quinze jours après le geste sur la seconde fosse nasale, afin d’évaluer les résultats obtenus sur les deux fosses nasales.
Les résultats à long terme sont satisfaisants et stables, avec une amélioration de l’obstruction nasale, mais aussi de la sensation de glaires coulant dans l’arrière-gorge, des éternuements, des maux de têtes chroniques, des troubles de l’odorat et des sinusites récidivantes chroniques. La muqueuse postopératoire est d’aspect plus normal (ni congestive, ni pâle). Dans tous les cas où on a pu la pratiquer, on a réalisé une écho- graphie nasale, dite « rhinométrie acoustique » pré- et postopératoire comparative, permettant de confirmer et de valider de façon objective l’amélioration clinique signalée par les patients. Les résistances nasales moyennes pré- et postopératoires mesurées par rhinométrie furent en parfaite corrélation avec la sensation d’obstruction, puis d’amélioration post-opératoire de la ventilation nasale. Les autres paramètres étudiés par cet examen, furent le volume nasal (en cm3), ainsi que le diamètre transversal minimal (en cm2).
Si par la suite une repousse de la muqueuse des cornets devait apparaître, plus de cinq ans après, il serait toujours possible de refaire une séance de désobstruction nasale par laser.
La Laup ou Uvulo-pharyngotomie par laser C02
C’est un peu comme si on libérait le battant d’une cloche, qui serait bridé latéralement par une voile de bateau, claquant et vibrant au vent, la luette étant le battant de cloche et le voile du palais, la voile de bateau. On est ensuite amené à diminuer également la partie inférieure, muqueuse, de la luette elle-même, qui peut jouer un rôle vibratoire, sans toutefois jamais réaliser son ablation complète. On laisse en place un petit tiers supérieur, constitué du muscle azygos de la luette, afin de conserver à la nouvelle luette un rôle de clapet anti-reflux, lors de la déglutition et de la phonation.
Le patient est « prémédiqué » (c’est-à-dire qu’il prend des médicaments contre l’inflammation et contre la douleur quelques heures avant l’intervention), placé en position assise, bouche ouverte, et l’on commence par anesthésier le voile et les parties latérales de la gorge à l’aide d’un spray anesthésique (xylocaïne à 10 ou 15 p. 100), puis d’injections très localisées d’anesthésique local (xylocaïne adrénalinée à 2 p. 100). Une fois l’anesthésie efficace, sous bon éclairage, tandis que le patient dit « AAAAA » durant une expiration profonde, le médecin dirige le rayon laser vers l’arrière-gorge pour réduire l’excès de tissu au niveau du palais et de la luette. Ce geste permet ainsi d’élargir le passage aérien au fond de la gorge et de faire disparaître les vibrations à l’origine du ronflement.
Immédiatement après le traitement laser, on peut retourner à ses activités normales. Lors du réveil de l’anesthésie, 4 à 5 heures après, on ressent une simple douleur d’angine facilement calmée par un traitement antidouleur approprié.
Le patient, pour sa part, a la bouche « endormie » par l’anesthésie locale et ne sent que quelques brèves sensations de piqûres. La vaporisation
laser s’étend parfois aux amygdales palatines, si, obstruant l’oropharynx par leur volume important, elles participent au ronflement.
La puissance utilisée est de 20 à 40 watts, en continu, le geste de l’opérateur, facilité par le point-guide lumineux du laser, réalisant une véritable « coupe » verticale et médiane de la muqueuse du palais mou.
Ce qu’il y a de plus novateur dans cette technique c’est qu’elle respecte au maximum l’anatomie locale, tout en permettant de restaurer un passage suffisant pour l’air inspiré. Ainsi, le voile du palais et la luette – qui sont impliqués, comme nous l’avons vu, dans plusieurs fonctions essentielles : phonation, audition, digestion et respiration – continuent-ils à jouer leur rôle, alors que l’ancienne technique chirurgicale sous anesthésie générale dite UPPP, pour être efficace, nécessite l’ablation « en bloc » d’une grande partie des piliers postérieurs, du voile et de la totalité de la luette, perturbant ainsi les différentes fonctions du voile.
On comprend l’intérêt de la LAUP qui ne fait que « désépaissir » la luette (en diminuant sa hauteur) et le voile, en supprimant sélectivement la zone vibratoire en excès, sans pour autant nuire à son fonctionnement. Le patient signale souvent du reste, après une telle intervention, une amélioration de sa ventilation nasale, du fait de la « levée d’obstacle » ainsi obtenue à l’arrière du nez.
Pour obtenir la disparition des ronflements et des apnées, une seule séance de dix à quinze minutes au niveau du voile du palais est parfois suffisante, sa durée dépendant de l’épaisseur du voile, voire des amygdales.
Lorsque l’anesthésie disparaît, environ 5 heures plus tard, le ronfleur ne ressent qu’une légère douleur d’angine à la déglutition, pouvant persister une dizaine de jours, si le chirurgien a pris la précaution de pratiquer une injection d’antidouleur “retard” dans le palais, en fin de séance laser. Par la suite, un traitement antalgique “per os”, des anti-inflammatoires et des bains de bouche d’eau oxygénée seront utiles pour soulager ces douleurs durant les 10 jours suivants, celles-ci étant beaucoup moins fortes néanmoins que celles observées après la chirurgie.
Dans les suites de l’intervention, le patient doit prendre quelques précautions, en évitant les aliments épicés, l’alcool et la prise d’aspirine durant une dizaine de jours.
Au fur et à mesure des jours suivant l’intervention, le patient signale d’abord une amélioration des petits symptômes du SAS : fatigue et céphalées matinales et un dynamisme retrouvé. Le résultat sur le ronflement est notable dès les jours suivants l’intervention, avec le maximum d’amélioration après cicatrisation, vers le 10e jour; le conjoint est beaucoup moins gêné, réintégrant plus ou moins rapidement le lit conjugal.
Mes résultats personnels portent sur plus de 3 500 patients, avec un recul de prés de 20 ans. Pour 95 p. 100 des patients, une très franche diminution des ronflements a été signalée, avec une franche atténuation ou une disparition de la gêne occasionnée au conjoint.
Cependant, depuis son homologation en 1993 par la Food and Drug Administration aux USA, et sa large diffusion dans la pratique courante de nombreux médecins ORL américains, elle est devenue aujourd’hui, outre atlantique, le traitement de référence du ronflement simple et des syndromes d’apnées du sommeil modérés et moyens. La LAUP est aujourd’hui pratiquée par des milliers de médecins sur tous les continents et a suscité toutes sortes de copies avec d’autres types d’instruments que le laser : bistouri électrique, radiofréquence: aiguille métallique chauffée à 158 degrés dans la luette afin de rétrécir la luette, micro-débrideur de polypes, etc. C’est dire si son succès a provoqué des envieux ! Cependant, les autres instruments actuellement proposés se heurtent à deux types d’écueils : ils sont soit aussi efficaces dans l’ablation de tissu muqueux, mais avec des suites beaucoup plus douloureuses, soit, tels la radiofréquence, efficaces que quelques mois sur le ronflement mais pas sur les apnées, sans enlever l’obstacle que représente un voile du palais trop épais et trop long, donc le risque ultérieur de survenue d’apnées du sommeil. Enfin, le laser s’est révélé le traitement de référence le plus sûr et le moins difficile à subir par le patient, surtout depuis qu’il est possible de ne plus avoir autant de douleurs post-opératoires, grâce à une injection de médicament antidouleur “retard” dans le palais, en fin de séance laser.
Après traitement laser des SAS, on note une diminution du nombre et de la gravité des apnées observées, notamment sur les patients apnéiques modérés et moyens, c’est-à-dire dont le nombre moyen d’apnées et d’hypopnées par heure était de moins de 30 par heure. Les LAUP ne sont pratiquées qu’après enregistrement du sommeil et mise du patient sous PPC au préalable, afin d’éviter qu’il ne présente des apnées avant et après la séance de laser.
Il faut éviter de traiter les patients ayant un rétrécissement de la gorge au niveau « basi-lingual », c’est-à-dire en arrière de la langue. Il faut noter que certains patients présentent non seulement une disparition complète de leur ronflement, mais aussi un certain dynamisme qu’ils ne connaissaient plus depuis longtemps, qui peut leur faire croire qu’ils sont complètement guéris de leur syndrome d’apnées du sommeil. Ce n’est malheureusement pas toujours le cas et l’examen du sommeil post-opératoire est toujours indispensable pour évaluer précocement l’efficacité réelle du traitement laser. Dans certains cas, il sera nécessaire de continuer à porter un masque nasal, lorsque l’amélioration ne sera que partielle.
Certains patients peuvent se plaindre d’une sensation de glaires dans l’arrière-gorge dans les semaines qui suivent l’intervention. De plus, ils peuvent ressentir parfois une sensation de corps étranger et de sécheresse de l’arrière-gorge. Ces symptômes disparaissent dans la plupart des cas après désobstruction nasale par laser, lorsqu’existait un « nez bouché » qui n’avait pas encore été traité.
Je n’ai pas rencontré d’accident secondaire ou hémorragique grave sur l’ensemble des patients que j’ai traités, de même que, après LAUP, aucun d’eux ne s’est plaint de modifications du timbre de sa voix.
Enfin, avec aujourd’hui un recul de plus de vingt ans, il est rarement apparu une récidive des apnées du sommeil, surtout dans les cas d’obèses ayant pris du poids, la surcharge graisseuse ayant aussi tendance à se localiser dans les tissus de l’arrière-gorge, notamment à la base de la langue.
Les orthèses dentaires
Il s’agit de sortes de prothèses dentaires en matière plastique que le patient doit porter durant la nuit, pour éviter que les tissus mous de l’arrière-gorge et de la base de langue ne retombent vers le fond de la gorge, en obstruant le passage aérien. La plupart de ces appareils présentent des crochets qui permettent de les fixer aux dents durant le sommeil. Ils sont essentiellement de deux types : certains permettent une traction de la langue, par une sorte d’attelle plastique qui permet d’aspirer la langue et de soutenir les tissus mous, d’autres avancent la mandibule, en permettant au muscle génio-hyoïde d’ouvrir l’espace hypopharyngé par traction de l’os hyoïde.
Les appareils tracteurs de langue, plus répandus, présentent deux parties : supérieure, qui se fixe sur les dents du maxillaire supérieur, et inférieur, qui s’applique sur les dents de la mandibule, permettant d’avancer celle-ci de quelques millimètres et d’empêcher que la langue ne bascule vers l’arrière-gorge.
Ces appareils sont très utiles en cas de grosse langue ou de menton trop petit, trop en arrière, mais le patient doit apprendre à les mettre tous les soirs. Ils sont surtout intéressants pour les patients présentant des apnées sévères, qui ne peuvent supporter le masque nasal avec PPC ou qui refusent l’idée de toute chirurgie, même par laser. Dans ces cas, ils peuvent représenter une solution d’attente en permettant une réduction modérée des ronflements et de la gravité des apnées. S’ils sont portés trop longtemps, ils peuvent être à l’origine d’effets secondaires tels que des troubles des articulations temporo-maxillaires.
Vidéo : Syndrome d’apnées du sommeil et vieillissement
