Santé et vieillissement
Le vieillissement constitue l’un des défis majeurs posés à notre système de santé. Cette évidence, connue et véhiculée par tous, n’a pour autant pas de réponse simple, en partie par défaut de données scientifiques et épidémiologiques, en partie par défaut de réflexion théorique sur le vieillissement. Rarement concept aussi important n’aura fait l’objet de si peu de travaux ou de consensus professionnel sur sa définition, ses mécanismes et ses conséquences. Que la vieillesse soit l’ultime phase du cycle de vie avant la mort par maladie n’y est pas étranger ; que le grand âge soit avant tout une construction sociale (par la juxtaposition de « politiques » de la vieillesse) non plus.
Notre objectif sera de replacer le processus de vieillissement dans la logique de parcours du vivant, comme une phase qui ne connaît pas vraiment de borne, hormis la mort. Le vieillissement est un processus continu qui voit l’organisme évoluer au fil du temps en interaction avec son environnement et les différents facteurs de risque de maladies. Rien n’autorise à l’assimiler à une usure, à une succession inexorable de pertes. Si les artéfacts, inertes par essence, sont victimes d’usure, le vivant recèle une capacité exceptionnelle d’adaptation et d évolution qui s’oppose à une éventuelle érosion. Le vieillissement pourrait être lu alors comme une adaptation pertinente, la plus pertinente que notre patrimoine génétique nous offre. De fait, on insistera particulièrement sur la différenciation absolue à faire entre le vieillissement et les maladies accumulées avec le temps. L’enjeu de la santé des aînés, un vieillissement « réussi », passera peut- être moins par une intervention sur le vieillissement que par la prévention et la prise en charge de ces maladies. Cela compte pour l’avenir autant que la thérapie génique et le cœur artificiel, tant les progrès découlant d’une prise en charge optimale des malades âgés et de la prévention de leurs maladies semblent importants.
La révolution de la longévité et de la morbidité chronique
Le XX siècle a été marqué par la révolution de la longévité. L’espérance de vie à la naissance est aujourd’hui de 76 ans pour les hommes et de 83 ans pour les femmes. Elle a crû d’une manière considérable, et ce aux différents âges de la vie. Son rythme de croissance s’est révélé plus soutenu pour les âges avancés, comme si les sujets âgés tiraient plus profit que les jeunes des progrès sociaux et sanitaires. On voit que cette accélération de gain d’espérance de vie apparaît dans les années 1970 pour les hommes. On peut imaginer qu’elle traduit les progrès de la médecine (antibiothérapie, traitement des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, etc.) et des conditions de vie (amélioration des retraites au terme d’une carrière plus courte et aux conditions de travail surveillées). Mais ce phénomène semble plus progressif et précoce pour les femmes (fin des années 1950), période à laquelle il est plus difficile de discerner des facteurs explicatifs. Cet exemple démontre l’extraordinaire complexité des facteurs de longévité d’une population. Ces progrès d’espérance de vie se sont accompagnés d’une réduction de la durée de la période d’altération de l’autonomie pour les actes de la vie quotidienne. On vit donc plus vieux et dans de meilleures conditions. Il n’y a en fonction de nos connaissances actuelles aucune raison de penser que cette tendance va s’inverser pour le futur. Même si la canicule de l’été 2003 nous a rappelé la fragilité de certains malades âgés et, du fait de 15 000 décès supplémentaires, a fait reculer l’espérance de vie à la naissance d’un mois pour la première fois depuis fort longtemps.
Il n’est pas inutile, pour fixer les esprits, de citer les chiffres d’espérance de vie aux âges avancés . À 85 ans, celle-ci dépasse pour les deux sexes cinq ans.
Cette information est d’importance pour les décisions médicales et sociales.
La morbidité des malades âgés en France est marquée par trois tendances lourdes :
— L’accumulation de pathologies (5 en moyenne dans diverses études).
— Des ordonnances pléthoriques (plus de 5 spécialités, rarement toutes justifiées).
— Le poids essentiel des maladies chroniques incapacitantes.
Parmi ces dernières, nombre ont comme facteur de risque principal l’avancée dans le temps. Il convient ici de noter cet élément essentiel : ces maladies, dont l’acquisition et l’évolution sont liées à l’avancée en âge, n’ont rien à voir avec le processus de vieillissement. Ce contresens, dominant, y compris encore aujourd’hui dans la pensée médicale, a accrédité l’idée du vieillissement-perte. Les plus grands auteurs médicaux, y compris Charcot au XIX siècle, ont décrit les pathologies séniles, la démence sénile, l’insuffisance cardiaque sénile, comme des entités autonomes, fruits du vieillissement et non des mêmes causes que celles des adultes jeunes. Ce contresens médical était en harmonie avec les perceptions sociales et politiques de la vieillesse, catégorisant les vieux dans des ghettos, sociaux et médicaux. Le vieillissement était lu comme une succession de pertes fonctionnelles, d’usure, qui aboutissait inéluctablement à un naufrage et à la mort. Il était alors possible de « mourir de vieillesse » car le vieillissement conduisait à une érosion inéluctable. Dans ce paradigme, l’obtention de la longévité passait par la lutte contre le vieillissement.
L’enjeu doit être déplacé. La révolution de la longévité a été le fruit de la réduction et de la maîtrise des pathologies médicales et sociales. Sa poursuite dans le futur obéira aux mêmes lois. On a vu les succès de la médecine cardio-vasculaire (réduisant les décès par infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux) et de l’orthopédie réparatrice (rendant une mobilité indolore à des patients qui auparavant auraient été des grabataires douloureux). Il faut ajouter un nouvel enjeu, celui de la prévention des maladies dégénératives cérébrales, dont les conséquences sont le déclin cognitif et sa forme ultime improprement appelée « démence ». La maladie d’Alzheimer représente la plus fréquente de ces maladies et est un exemple parfait des errements de la pensée médicale et des défis du futur. D’abord identifiée comme vieillissement cérébral, elle a été longtemps une démence sénile, puis une forme particulière de maladies de vieux, avant d’être reconnue comme une maladie de tous les âges, si ce n’est que sa fréquence est anecdotique avant 70 ans. C’est peut-être ce que soupçonnait Charles de Gaulle dans le « naufrage » de Philippe Pétain. La maladie d’Alzheimer concerne en France 600 000 personnes de plus de 75 ans, dont moins de la moitié est correctement repérée : on continue à dire « c’est l’âge » quand une personne âgée perd la mémoire et raréfie ses contacts avec le monde. Cet aveuglement médical et parfois familial fait qu’à peine un malade sur cinq reçoit une prise en charge adaptée. Ses déterminants sont totalement inconnus… en dehors de l’avancée en âge et d’une prédisposition génétique.
Les processus biologiques du vieillissement
L’étude du vieillissement se heurte à de nombreux écueils méthodologiques et diverses voies sont explorées pour les contourner, sans pour autant autoriser une compréhension globale :
— L’étude des facteurs de longévité chez des sujets exceptionnels (les centenaires) ou parmi des groupes expérimentaux (animaux).
— L’étude d’un paramètre chez des sujets d’âges différents (études transversales) ou chez des sujets de même âge à des époques différentes.
— Le suivi d’un paramètre au fil du temps chez un groupe de sujets (études longitudinales).
— L’étude de maladies exceptionnelles qui mimeraient certains aspects du vieillissement (trisomie 21, progéria, etc.).
Aucune de ces pistes n’est exempte de sources d’erreur. Les travaux sur les sujets exceptionnels ou les études animales n’ont pas de valeur universelle car ils portent justement sur des sujets à part. Les études transversales explorent des sujets qui ont eu des conditions de vie très différentes et les études longitudinales durent trop longtemps pour que les réponses soient opérationnelles et auront peut-être une pertinence limitée à leur époque. Quant aux maladies supposées mimer un vieillissement accéléré, on exprime clairement maintenant qu’elles n’ont rien de commun avec celui-ci.
A ces réserves près, on progresse dans l’identification des manifestations et des mécanismes de vieillissement.
Mais notre connaissance demeure parcellaire et aucune théorie d’ensemble n’est valide. Nous sommes face aux fragments d’un puzzle dont la logique d’ensemble nous échappe encore. Cependant, trois grands axes sont privilégiés : le rôle des facteurs génétiques et les modifications biochimiques liées au stress oxydatif et à la glycation des protéines.
Le rôle essentiel des facteurs génétiques
Ils ont d’évidence un poids lourd dans la longévité des espèces et dans la différence d’espérance de vie entre hommes et femmes. Les centenaires appartiennent à des familles à longévité forte. Quant à Jeanne Calment, elle représentait une sorte de hasard de lignée, convergence exceptionnelle de rameaux familiaux à grande longévité. De même, l’étude des descendants des centenaires montre que leur longévité est plus importante que la moyenne. Plus encore, et ce point est essentiel, ils souffrent moins de certaines affections liées à l’âge : le cancer, les maladies cardiovasculaires et métaboliques. Par quels mécanismes interviennent ces facteurs génétiques ? La réponse n’est pas univoque. Peut-on imaginer que le processus de vieillissement soit ralenti, mettant à l’abri ces individus d’effets délétères du vieillissement? Aucun argument expérimental définitif ne vient étayer cette théorie, bien que certains modèles animaux aient pu être interprétés en ce sens. On imagine plutôt que ces individus recèlent une combinaison génétique particulièrement favorable pour résister aux facteurs de risque de maladies ou au contraire sont exempts de gènes prédisposant à ces mêmes maladies.
Cette dernière hypothèse pourrait expliquer les résultats d’une expérience particulièrement brillante réalisée en France récemment par une équipe de l’INSERM. On a montré que la durée de vie d’une souche de souris femelles pouvait être accrue d’un tiers par une modification du génome. Celle-ci consiste à réduire la capacité d’expression du gène codant la synthèse du récepteur de l’Igf1, molécule, entre autres fonctions, effectrice de l’hormone de croissance. À ce titre, elle joue un rôle important dans la maturation de la fertilité et le métabolisme glucidique. On voit qu’extraite de la publication, les courbes de survie des souris normales et de celles dont le patrimoine génétique est modifié (Igf1 r+/-). Il apparaît d’emblée que le rythme de mortalité n’est pas modifié aux âges avancés mais à l’âge moyen. L’augmentation de la longévité du groupe de souris semble liée à une survie à l’âge moyen plus qu’à une moindre mortalité dans le grand âge. L’intervention génétique a permis à un plus grand nombre de souris de rentrer dans la « vieillesse » et ne semblerait pas avoir eu d’effet sur le vieillissement lui- même. En outre, ces souris montraient une capacité exceptionnelle de résistance au stress oxydatif, facteur impliqué dans la genèse de nombreuses maladies.
Cela éclaire la fantastique progression du nombre de centenaires, qui entre 1950 et 2050 devraient passer de 1000 à plus de 150 000 en France. Car, de nombreuses études l’ont montré, les centenaires en bonne santé n’existent pas. Ils sont tous atteints de maladies chroniques et de plus, cela est démontré par une étude danoise, plus de 70 % d’entre eux ont survécu à une pathologie mortelle (accident vasculaire cérébral, cancer, fracture du col du fémur) grâce à la conjonction des progrès de la médecine et de leurs facteurs génétiques de résistance. Il y a de plus en plus de centenaires car il y aura de plus en plus de candidats à une longue vieillesse par simple survie.
On est loin du gène de jouvence et/ou d’une intervention génétique applicable à l’homme.
On doit également noter que le patrimoine génétique d’un individu peut se modifier avec l’avancée en âge, notamment dans les cellules à renouvellement rapide. On voit ainsi se modifier une zone chromosomique qui a à voir avec la capacité de multiplication cellulaire : les télomères. Ceux-ci semblent diminuer en taille. Causes et conséquences de cette évolution ne sont pas connues. Dans la mesure où ces anomalies des télomères s’observent dans diverses maladies, on a voulu y voir, jusqu’à présent sans preuve, un phénomène délétère lié au vieillissement.
Le stress oxydatif
C’est le deuxième processus très fortement impliqué dans la problématique du vieillissement. L’organisme est soumis en permanence à l’agression de produits de notre catabolisme à fort pouvoir oxydant, les radicaux libres. Nous disposons de mécanismes de défenses antioxydantes, certains enzymes, dont l’action est dépendante de cofacteurs vitaminiques (A, E et C). Le lien établi avec le
vieillissement repose sur l’accumulation, dans les cellules à durée de vie longue, de protéines altérées par le stress oxydatif (notamment une protéine appelée lipofuscine). Cela serait lié moins à une augmentation de la production de radicaux libres au cours du vieillissement qu’à une réduction de l’efficience des défenses antioxydantes. D’où la piste proposée de pallier cette réduction des capacités antioxydantes. Ce serait d’ailleurs faire d’une pierre deux coups car ces processus oxydatifs sont au cœur d’un grand nombre de maladies, en particulier les maladies dégénératives, les maladies cancéreuses, les maladies car-diovasculaires. Mais nous ne disposons pas encore de moyens pharmacologiques valides pour intervenir sur ces réactions chimiques.
La glycation des protéines de structure
Le troisième processus identifié de vieillissement s’appelle la glycation des protéines et concerne les protéines de structure de notre organisme, notamment celles dont la durée de vie est la plus longue. Au fil du temps, des molécules de glucose se fixent sur ces protéines. Elles en altèrent certaines propriétés, tout en les rendant moins accessibles au processus physiologique de renouvellement. On observe ainsi une altération de certaines protéines des parois artérielles qui perdent une partie de leur propriété élastique, ce qui modifie les conditions d’écoulement du flux sanguin. Ce processus, mille fois amplifié, existe dans le diabète et est responsable de graves altérations artérielles.
On voit donc que nos connaissances sur les processus biologiques du vieillissement demeurent modestes et mélangent des informations recueillies dans différentes espèces. L’universalité du processus de vieillissement est soupçonnée, mais rien actuellement ne nous permet d’affirmer que chaque espèce vieillit avec des processus identiques ou que leurs conséquences physiologiques pèsent le même poids selon les espèces. Les espèces à forte longévité pourraient être soit exemptes de certains processus, soit armées pour en minimiser les effets. Car au-delà de l’analyse des processus biologiques du vieillissement il convient d’en évaluer les conséquences sur la physiologie de l’organisme vieillissant. En fait, les données humaines laissent deviner une capacité d’adaptation qui en réduit voire en annule les effets pour les organes essentiels. Un tissu serait particulièrement mal armé pour faire face aux effets du vieillissement et surtout aux agressions externes: la peau. Ce tissu, perçu en premier comme identifiant d’un individu, accrédite faussement l’idée du vieillissement-altération, au-delà des effets de mode ou d’esthétique. Il représente aussi faussement le vieillissement que l’identité génétique d’un individu. Car la notion de « race » identifiée par la couleur de la peau est une supercherie génétique. Il peut y avoir mille fois plus de parenté génétique entre un Blanc et un Noir qu’entre deux Blancs. L’aspect de la peau révèle finalement bien peu de la réalité de l’organisme qu’elle recouvre. Ainsi en va-t-il pour le vieillissement.
L’avancée en âge : une succession d’adaptations pertinentes ?
Au cours des années vont s’enchaîner un certain nombre de processus modulant les équilibres physiologiques d’un certain nombre d’organes. Certains processus pourront être lus comme des « pertes », telles les réductions hormonales, nous y reviendrons. D’autres au contraire semblent témoigner de capacité d’adaptation particulièrement pertinente. Les modifications cardiaques au cours du vieillissement en sont un exemple très démonstratif. La glycation des protéines des parois artérielles réduit la souplesse artérielle et oppose une résistance accrue au flux sanguin puisé par le cœur. Celui-ci doit donc augmenter la puissance de sa force d’éjection, sans pour autant disposer d’apports énergétiques supplémentaires. En réponse à l’avancée en âge, on observe une modification des protéines contractiles cardiaques. Une nouvelle « version » de la protéine contractile principale, la myosine, est préférentiellement synthétisée à partir de notre patrimoine génétique, molécule dont justement l’une des caractéristiques est de produire plus de force d’éjection pour un coût énergétique plus faible. On montre ainsi que malgré l’augmentation de la rigidité artérielle, le débit cardiaque reste remarquablement constant avec l’âge. Au cours du processus de vieillissement, nous avons donc puisé dans notre patrimoine génétique le code d’une protéine adaptée aux nouvelles conditions. Cependant, toute pertinente quelle soit, cette adaptation a un coût, qui est une réduction, modeste, du débit cardiaque à l’effort. Vieillir ne serait peut-être pour le cœur que perdre une petite partie de ses capacités d’effort extrême, selon un processus d’adaptation/ désadaptation. Mais la désadaptation semble bien modeste et certaines données laissent entendre que cette « perte de capacité d’effort » pourrait être en grande partie compensée par l’entraînement physique. Ce qui aura permis à John Glenn de retourner dans l’espace à plus de 75 ans.
Vidéo : Santé et vieillissement
