Prolapsus génitaux : Physiopathologie
Par définition, le prolapsus génital de la femme est la ptôse, à des degrés divers, des organes qui sont contenus dans le pelvis, ou plutôt qui traversent la filière pelvienne. Ces prolapsus peuvent être associés entre eux ou isolés intéressant, à des degrés divers, les étages antérieurs, moyens et postérieurs du périnée (vessie, utérus, cul de sac de Douglas, rectum). Il s’agit la plupart du temps, d’une insuffisance de soutien tissulaire. C’est un problème de santé publique non négligeable puisque très fréquent chez la femme âgée. La sanction chirurgicale est le traitement le plus souvent proposé.
Physiopathologie
Généralités
La nature érigée de notre bipédie est unique dans le règne animal. Si elle nous a permis voir plus loin dans la savane, elle favorise aussi un gradient de pression important vers le bas et malgré la courbure lombo-sacrée et la discrète ouverture du périnée vers l’avant, c’est l’ensemble du système musculo-ligamentaire périnéal qui doit « supporter » la pression des organes abdominaux et pelviens.
Grossièrement, on peut définir les éléments de maintien suivants :
- Système d’amarrage antérieur : muscles élévateurs de l’anus (faisceaux pubo-rectaux) et muscles coccygiens.
- Système d’amarrage postérieur : ligament utéro-sacré.
- Système latéral : paramètre, para cervix.
Globalement, en situation physiologique normale, lors d’une poussée abdomino- pelvienne la résultante des forces s’exprime sur le périnée postérieur résistant.
Facteurs favorisants
- L’étiologie est le plus souvent multifactorielle (facteurs prédisposants, congénitaux et acquis).
- Il existe probablement des facteurs congénitaux comme l’atteste l’existence du prolapsus chez la nullipare ; ils portent probablement principalement sur la qualité des tissus (collagène). Des éléments de la statique pelvienne peuvent intervenir (lordose lombaire, inclinaison du détroit supérieur, axe du sacrum…).
- Les facteurs acquis semblent les plus souvent en cause, que ce soit :
Le passé obstétrical :
- Naissance de macrosome.
- Pour certains, absence d’épisiotomie systématique.
- Déchirure périnéale.
- Dégagement en occipito-sacrée (cf. question « accouchement normal » n°9).
- Forceps avec une vessie mal sondée.
- Accouchement vessie pleine.
- Expression abdominale.
Tous ces facteurs sont à l’origine de distensions périnéales importantes pouvant entraîner des atteintes musculaires, ligamentaires et aponévrotiques allant du simple
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étirement jusqu’à la déchirure non diagnostiquée, se transformant en un tissu cicatriciel de qualité médiocre.
Une kinésithérapie du post-partum mal conduite (excès de rééducation de la sangle abdominale par rapport à la rééducation périnéale).
Des interventions chirurgicales :
Hystérectomie avec une mauvaise évaluation préopératoire puisqu’elle démasque un effet pelote qui soutenait la vessie.
Hystérectomie et geste de soutènement antérieur entraînant alors une ptôse du cul de sac de Douglas (élytrocèle).
Colpocèle après hystérectomie.
par un traitement local.
D’autres facteurs peuvent intervenir : bronchite chronique, constipation (symptôme très fréquent dont il faut tenir compte).