Prolapsus génitaux : Diagnostic
Au décours de la démarche diagnostic, plusieurs éléments doivent pouvoir être appréhendés : quelle est l’origine du prolapsus ? quelle gêne induit-il ? peut-on le typer et le quantifier ?
Interrogatoire et anamnèse
Circonstances de découverte
- Boule vulvaire.
- Sensation de pesanteur pelvienne.
- Infection urinaire, incontinence urinaire à l’effort, dysurie et mictions impérieuses.
- Au cours d’un examen gynécologique de routine.
- Au décours de métrorragies.
- De façon pas si rare chez la femme âgée, on peut découvrir un prolapsus extériorisé pendant entre les jambes dont la réduction n’est pas toujours facile.
Interrogatoire
On notera comme d’habitude :
- L’âge.
- Les antécédents obstétricaux et gynécologiques (cf. supra).
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux.
- Date de la ménopause (traitement substitutif ou non).
- Les tares viscérales éventuelles ; les traitements suivis.
- La gêne fonctionnelle et les signes urinaires (incontinence) à l’effort, au rire, à la toux, aux changements de position. Les autres types d’incontinence urinaire (par rengorgement, par impériosité), le nombre de mictions diurnes et nocturnes, les mictions impérieuses, les dysuries, la possibilité de retenue, l’existence de fuites d’urines et leurs circonstances déclenchantes ; la nécessité de pousser pour initier la miction ; la notion de constipation, d’une incontinence anale ; la nécessité de refouler dans le vagin le prolapsus pour une exonération correcte ; la qualité de la sexualité ; une ulcération, surinfection, des hémorragies, une sensation de pesanteur (boule affleurant la vulve souvent en fin de journée ou après des efforts inhabituels).
- Amaigrissement récent, hypothyroïdie.
- Bronchite chronique, tabagisme, asthme, constipation opiniâtre.
- Les signes associés : dyspareunie, leucorrhées, métrorragies.
La gêne doit être ensuite appréciée en fonction du contexte (femme âgée sédentaire, femme jeune active…). Les indications thérapeutiques en découlent.
Normal
0
21
false
false
false
MicrosoftInternetExplorer4
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name: »جدول عادي »;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent: » »;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family: »Times New Roman »;
mso-ansi-language:#0400;
mso-fareast-language:#0400;
mso-bidi-language:#0400;}
Examen clinique
Il est complet et l’on n’oublie pas d’examiner les seins. L’examen se déroule sur table gynécologique avec des alternances de repos, de poussée abdominale et de toux provoquée. Un complément d’examen pourra être effectué debout.
Un certain degré de remplissage de la vessie est utile pour authentifier une incontinence urinaire lors des manœuvres.
A l’inspection, on note :
- La trophicité des organes génitaux externes (grandes lèvres, petites lèvres, clitoris), aspect des muqueuses vaginales et urétrales ; recherche d’un polype urétral, de béance vulvaire, de cicatrice périnéale ; mesure de la distance ano-vulvaire.
En plus du toucher vaginal, l’examen sous spéculum permet de qualifier le prolapsus :
- Colpocèle antérieure : protrusion de la paroi antérieure du vagin par chute de la vessie (cystocèle et urétrocèle).
- Colpocèle postérieure : protrusion de la paroi postérieure du vagin par chute du rectum (rectocèle) ou le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle).
- L’hystéroptose c’est la chute de l’utérus.
Le prolapsus est caractérisé par son degré de ptôse.
- Degré 1 : prolapsus intériorisé.
- Degré 2 : prolapsus affleurant à la vulve.
- Degré 3 : prolapsus extériorisé.
L’examen précise aussi :
- La trophicité des muscles releveurs, du sphincter anal, d’une cicatrice, d’un ectropion du méat urinaire.
- Recherche une incontinence urinaire associée (en faisant tousser la malade par exemple) ; on pratique la même recherche après avoir effectué la manœuvre de Bonney (essentielle) qui consiste à refouler la jonction cervico-urétrale dans l’enceinte abdominale. Ainsi, si la fuite persiste, il ne s’agit pas d’un simple défaut de transmission (il existe probablement une insuffisance sphinctérienne) ; par contre, s’il n’y a plus de fuite (manœuvre de Bonney positive), alors la réintégration de la jonction dans l’enceinte abdominale permettra en corrigeant le défaut de transmission d’améliorer l’incontinence.
- La taille de l’utérus et l’état des annexes seront notés, ainsi que l’état du col visualisé au spéculum.
- Le toucher bidigital (TV + TR) permet d’apprécier la qualité du noyau fibreux central du périnée et de l’élytrocèle.
- Il apprécie le degré de mobilité de l’utérus par traction douce à la pince de Pozzi et des autres éléments périnéaux et juge de l’espace latéral laissant augurer de la facilité d’un geste opératoire.
- Une autre manœuvre importante est le déroulement des différents éléments du prolapsus à l’aide d’un hémi-spéculum ou d’une valve, permettant de démasquer une incontinence urinaire.
- Apprécie le degré de mobilité des hanches (important si l’on prévoit une intervention par voie basse).
Un « testing » des muscles releveurs de l’anus sera effectué par deux doigts introduits dans le vagin, disposés en crochet sur sa face postérieure. On apprécie d’abord la résistance passive du noyau fibreux central, puis on demande à la malade de faire des efforts de retenue. Les contractions sont alors classées de 0 à 5.
- 0 : pas de contractions.
- 5 : contractions musculaires puissantes, non fatigables, répétitives, contre résistance. On peut mettre en évidence une inversion de commande périnéale (pathologique) ;
cette inversion doit être corrigée avant tout autre thérapeutique.
Ils permettent de faire un bilan complet de la patiente tant sur le plan général que local et aide à poser l’indication opératoire ainsi qu’à préciser son pronostic fonctionnel.
Normal
0
21
false
false
false
MicrosoftInternetExplorer4
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name: »جدول عادي »;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent: » »;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family: »Times New Roman »;
mso-ansi-language:#0400;
mso-fareast-language:#0400;
mso-bidi-language:#0400;}
Frottis cervico-vaginaux (et pour certains endométriaux)
Il permettent de détecter une lésion infraclinique qui pourrait modifier la tactique opératoire.
Hystérosalpingographie
Elle a un intérêt limité, peut montrer un allongement hypertrophique du col et vérifie l’intégrité de la cavité utérine,
Échographie pelvienne
Pour apprécier l’état des annexes si on a un doute à l’examen clinique et dans l’exploration de l’utérus (fibromes). Pour certains, elle permettrait d’explorer l’urètre et la vessie.
L’urographie intraveineuse
Elle peut s’intégrer dans le bilan urinaire (retentissement sur le haut appareil, résidu post mictionnel…), et pour certains permet de visualiser l’état des uretères et du haut appareil en préopératoire (intérêt médico-légal).
Au temps cystographique (de face et cliché de 3/4), elle permet une étude de la position de la vessie et du col vésical. Au temps mictionnel, elle étudie l’ouverture du col vésical et l’aspect de l’urètre.
Le colpocystogramme
Il permet de visualiser par radiologie de contraste (après opacification) les viscères pelviens en effort de retenue et de poussée. Cet examen est peu utilisé actuellement.
Cet examen non obligatoire apporte cependant de nombreux renseignements. Ses indications sont :
- Récidive de prolapsus.
- Troubles mictionnels ou incontinence apparaissant après la cure chirurgicale d’un prolapsus.
- Suspicion d’élytrocèle.
Examens urodynamiques
Pour certains, ces examens sont fondamentaux car ils permettent de mettre en évidence des incontinences masquées qui peuvent se révéler en postopératoire et d’affiner les indications et la technique opératoire.
75 % des prolapsus sont associés à une incontinence urinaire. 50 % des incontinences sont associés à un prolapsus.
Ils comprennent :
- la cystomanométrie —► recherche une instabilité vésicale, présente dans 30 % des cas
- l’urétromanométrie :
- profilométrie statique (pression de clôture o permet un pronostic sur le résultat de la cure d’incontinence)
- mais surtout profilométrie dynamique —► dépiste une incontinence urinaire à l’effort (potentielle) pas toujours détectée par la clinique
- recherche d’obstacle associé, sténose méatique fréquente chez la femme âgée.
Traitement
Les indications doivent tenir compte :
- de l’âge ;
- du désir éventuel de maternité ;
- du désir de conservation de l’utérus ;
- de pathologie utérine ou annexielle associée ;
- de l’incontinence urinaire associée ;
- de l’opérabilité de la patiente ;
- et surtout de la gêne fonctionnelle engendrée par le prolapsus.
Normal
0
21
false
false
false
MicrosoftInternetExplorer4
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name: »جدول عادي »;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent: » »;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family: »Times New Roman »;
mso-ansi-language:#0400;
mso-fareast-language:#0400;
mso-bidi-language:#0400;}
Médical : correction des facteurs aggravant la symptomatologie
- Infection urinaire.
- Toux.
- Obésité.
- Infection vaginale.
- Mise en place d’un pessaire lorsque l’intervention est impossible d’emblée, ou en présence d’une contre-indication opératoire.
Chirurgical
Bien souvent, les techniques de réduction du prolapsus sont associées avec les techniques de cure d’incontinence. En pratique, et sauf cas rare (femme jeune avec désir de grossesse), la chirurgie associe une hystérectomie avec un geste antérieur (par exemple une plicature sous-urétraie), un geste moyen (artifice de Crossen) et un geste postérieur (colpectomie postérieure et périnéoraphie.).
Les voies d’abord peuvent être :
- Voie haute.
- Voie vaginale.
- Voie mixte.
- Voie vaginale avec un temps cœlioscopique.
Le traitement est aussi préventif, associant une bonne prise en charge obstétricale en particulier du post-partum et peut-être en prenant mieux en charge le traitement de la ménopause.
Pendant la grossesse :
- Limitation de la prise de poids.
- Éducation musculature périnéale.
Pendant l’accouchement :
- Vidange vésicale au moment de l’expulsion.
- Recours large à l’épisiotomie.
- Expression abdominale limitée.
Dans le post-partum :
- Rééducation périnéale et interdiction de la gymnastique abdominale et du sport tant que le périnée n’a pas récupéré.
À la ménopause :
- Prescription large du traitement hormonal substitutif en respectant bien sur ses contre-indications.