Pathologie du grêle
De nombreuses affections du grêle peuvent bénéficier d’un traitement diététique, en particulier :
— les maladies inflammatoires telle la maladie de Crohn ;
— les résections étendues ;
— les atteintes du grêle consécutives à une irradiation abdominale. Quelle que soit la nature de l’affection causale, toute atteinte d’un
segment du grêle se traduira cliniquement par une malabsorption. Suivant le siège et l’étendue de l’atteinte du grêle, la malabsorption sera plus ou moins importante.
Niveau de la lésion
En cas d’atteinte jéjunale
La malabsorption est souvent minime et transitoire, en effet :
— le cycle entéro-hépatique reste intact ;
— l’iléon a une grande faculté d’adaptation et supplée au jéjunum déficient en augmentant sa capacité d’absorption : son diamètre augmente, les villosités s’hypertrophient et les entérocytes se multiplient.
En cas d’atteinte iléale
S’il s’agit d’une atteinte iléale limitée, il n’existe qu’une fuite minime de sels biliaires facilement compensée par synthèse hépatique : la digestion et l’absorption des lipides sont presque normales ; cette fuite de sels biliaires peut entraîner une diarrhée hydroélectrolytique par irritation de la muqueuse colique.
En cas d’atteinte iléale étendue, supérieure à 1 mètre
apparaît une stéatorrhée importante, secondaire à la baisse de la concentration intraluminale des sels biliaires, et au défaut de formation des micelles.
A cette malabsorption lipidique s’ajoute souvent la prolifération d’une flore microbienne capable de conjuguer les sels biliaires et donc de perturber encore davantage la formation des micelles. Il existe aussi une malabsorption de la vitamine Bp.
Principes de la diétothérapie
La diétothérapie doit permettre :
— de ne pas aggraver la malabsorption par accélération du transit en éliminant les aliments péristaltogènes, et en fractionnant les prises alimentaires ;
— de lutter contre l’existence fréquente d’une malabsorption des graisses mise en évidence par une stéatorrhée supérieure à 20 g par 24 h, en supprimant plus ou moins totalement les graisses alimentaires, car la présence de quantité notable de graisse dans les selles entraîne la malabsorption des autres nutriments ;
— d’assurer l’apport des micronutriments malabsorbés, au besoin par voie parentérale.
Modalités pratiques
* Dans les atteintes très graves, ou dans les résections iléales étendues, il est nécessaire au début d’employer une alimentation parentérale et/ou l’alimentation entérale à faible débit continu par nutripompe (voir dénutritions protéiques), qui apporteront les nutriments, les vitamines, sels minéraux et eau nécessaires pour compenser les pertes ;
— Les mélanges pour sonde ne devront pas être trop hyperosmolaires, inférieurs à 600 mOs/1.
— Au début ces mélanges seront surtout glucidiques et protéiques.
* Puis, si l’état général s’améliore, si la diarrhée diminue, on peut passer à une alimentation en repas : elle sera liquide ou pâteuse, fractionnée, sans résidu strict (voir tableau dans Pathologie du colon).
* Le régime sera progressivement élargi, en tenant compte de la tolérance personnelle, de l’importance du volume fécal, et éventuellement du dosage de stéatorrhée.
Parfois il faut élargir le régime plus rapidement car ces malades sont souvent anorexiques et le régime précédent ne stimule guère l’appctit.
* On aboutira à un régime sans fibre large, en contrôlant les quantités d’aliments contenant des lipides. La texture sera modifiée, de pâteux le régime deviendra mou puis solide :
— Le lait sera progressivement réintroduit s’il avait été supprimé ; d’abord dans des préparations puis comme boisson.
— Les pommes de terre, cuites à la vapeur, pourront être ajoutées au régime.
— La réintroduction des lipides sera fonction de l’évolution de la diarrhée et de la stéatorrhée.
(Pour des rations d’aliments apportant 10 g de lipides voir dyslipoprotéi- némie).
Au début on se contentera des lipides de structure associés ou non à des triglycérides à chaîne moyenne, puis on augmentera les quantités de fromage (jusqu’à 50 g par 24 h) et on réintroduira un peu de beurre cru.
On réintroduira peu à peu les aliments exclus (un aliment nouveau tous les 2 jours), pour arriver à un régime de type normal. On maintiendra cependant l’exclusion des fritures, des sauces grasses, de la charcuterie, des conserves de poissons à l’huile, des viandes très grasses, des condiments irritants et des aliments pour lesquels il existe une intolérance individuelle.
Toute réapparition de la diarrhée et de la stéatorrhée doit faire reprendre le régime précédent.
Surveillance
Le patient sera suivi régulièrement. La surveillance portera sur la courbe de poids, l’évolution de la diarrhée et de la stéatorrhée, la recherche de signes cliniques et biologiques de malabsorption.
Par l’interrogatoire alimentaire, on s’assurera que le patient suit un régime varié et équilibré, suffisamment riche en protéines et en calories.
Cas particuliers
Dans les résections très étendues avec vomissements, diarrhée incessante, asthénie importante, ou dans les poussées suraiguës de la maladie de Crohn avec dénutrition sévère, fistules multiples, localisation étagée, le repos digestif total par alimentation parentérale exclusive est nécessaire. Elle apportera environ 3 000 calories par jour. Les apports en nutriments, sels minéraux, oligo-éléments, vitamines, seront ajustés en fonction des bilans sanguins, urinaires et des fécalogrammes.
Vidéo : Pathologie du grêle
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