Menace d'accouchement prémature : Conduire à tenir et traitement
Anamnèse
Terme (DDR, échographie), antécédents de fausse couche, d’accouchement prématuré, signe d’infection (fièvre), activité maternelle, facteurs de risque (grossesses multiples, anomalies utérines), traitement tocolytique en cours.
Cliniquement
- Recherche de syndrome infectieux, de contractions utérines, état du col, HU*, BDC, excès de liquide, pouls, TA, écoulement de LA.
- Mesures urgentes.
- Bilan infectieux : NFS, ECBU, PV, fibrinogène, CRP, hémoculture (si temps > 38°C).
- Hospitalisation, repos strict, enregistrement des CU et du RCF, ECG (éliminer CI aux {i-mimétiques : HTA, cardiopathie), recherche hyperthyroïdie et diabète.
Arbitrairement, on peut définir trois tableaux cliniques de MAP avec leurs conduites thérapeutiques
MAP légère
- Peu de contractions, col mi long, tonique, orifice interne peu ouvert, présentation haute ne sollicitant pas le col, poche des eaux intacte.
- Repos strict à la maison, arrêt de travail, aide ménagère ou hospitalisation à domicile.
- Utrogestan: 4 à 6 cp par 24 h (somnolence).
- Spasfon: 6 cp à 80 mg par jour, 3 suppositoires à 150 mg.
MAP moyenne à modérée
- Contractions plus rapprochées, toucher vaginal intermédiaire, traitement identique mais on ajoute les mimétiques. On hospitalise : bilan infectieux (NFS, PV, ECBU, CRP, ionogramme sanguin (kaliémie + + +), glycémie, ECG, auscultation cardiovasculaire soigneuse) ; repos au lit strict, traitement d’attaque par Salbumol IV suivi d’un relais par Ventoline per os.
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MAP sévère
- Nombreuses contractions, col largement ouvert à l’orifice interne, effacé, mou, centré, poche des eaux éventuellement rompue, présentation très basse et sollicitant le col o hospitalisation, repos strict au lit et idem que MAP moyenne.
- Ventoline(cp à 2 mg) de 3 à 6 cp par jour.
- Salbumol (suppositoire à 1 mg) : 3 suppositoires/24 h.
- Salbumol (amp à 0,5 mg) : 5 amp dans 250 cc de G5, 15 à 20 |Lig/min soit 30 à 40 gouttes/min (on démarre à 5 gouttes/min) ou au mieux à la seringue électrique de 10 à 40 ml/h.
- Salbutamol forte amp à 5 mg, une ampoule dans 500 cc de G5, même posologie soit un apport de 1,5 1/24 h.
- Surveillance stricte pouls, TA, auscultation (danger d’OAP surtout s’il s’agit d’une grossesse multiple), diurèse.
- Puis progressivement le débit de perfusion est diminué et arbitrairement, à moins de 15 CU/24 h, on passe à un relais per os.
- Un critère important pour juger de la nocivité d’une CU est son caractère douloureux qui la différencie des contractions de Braxton-Hix ; cependant, un certain nombre de femmes ne ressentent absolument pas leurs CU.
- Surveillance fœtale RCF.
L’éréthysme cardiovasculaire et l’anxiété induite par les ^-mimétiques sont combattus par la prescription de :
- Atarax.
- Natisédine (phényléthylbarbiturate de quinidine).
- La réalisation d’un ECG une heure après l’introduction des ^-mimétiques IV est recommandée.
Effets secondaires des mimétiques
- Hyperglycémie par augmentation de la glycogénolyse musculaire et hépatique, augmentation de la néoglucogenèse, résistance périphérique à l’insuline.
- Rétention hydrosodée par stimulation du système rénine angiotensine.
- Hypokaliémie par transfert intra-cellulaire de potassium.
- Effet cardiovasculaire : augmentation de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque, risque OAP, ischémie myocardique, myocardite adrénergique du post-partum (Syndrome de Meadow).
- Céphalées, douleurs musculaires, tremblements, nervosité.
Cl aux p-mimétiques
- Hémorragie importante (placenta prævia hémorragique).
- HT A, thyrotoxicose, insuffisance cardiaque et tachycardie, cardiomyopathie obstructive, coronaropathie, diabète, trouble du rythme, HT A, glaucome, hypercalcémie, hypokaliémie non corrigée, grossesse multiple (CI relative).
Une chorio-amniotite évidente, une SFA, une MIU* doivent faire abandonner les mimétiques et laisser la patiente accoucher.
- Surveillance RCF.
Autres traitements de la MAP
- SpasfonIV : efficacité non établie.
- Utrogestan : progestérone naturelle, efficacité non établie.
- Indocid50 à 100 mg/24 h en doses fractionnées (AINS).
Leur efficacité est très importante mais leurs effets secondaires sont redoutables. Chez la mère, hémorragies digestives QS. Chez le fœtus, diminution du flux dans le canal artériel avec secondairement une hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance tricuspidienne qui peut être fatale. La surveillance implique une échocardiogra- phie doppler ; insuffisance rénale et oligurie (surveillance hauteur utérine et liquide amniotique à l’échographie).
Le traitement doit être court (moins d’une semaine), ne doit pas être institué après 34 SA (proximité du terme) et surtout jamais quand l’accouchement semble imminent.
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Inhibiteurs calciques (Adalate®, Loxen. .).
Effets secondaires maternels transitoires : flush du visage, tachycardie, hypotension, céphalée, OMI.
Effets secondaires fœtaux peu connus (baisse de la pC et du pH).
La voie sublinguale est interdite (effet trop brusque sur la TA). Après un temps de mise en route (dose test et tolérance individuelle), le dosage est le suivant : Nifédipine (Adalate LP, cp 20 mg) : 1 cp toutes les huit heures.
Traitement étiologique
Antibiothérapie pour une infection urinaire par exemple.
H Marqueurs biologiques d’une chorioamniotite subclinique à l’origine d’une MAP
Analyse du liquide amniotique prélevé par amniocentèse (mise en culture avec en particulier recherche de coloration de Gram, compte des leucocytes, dosage de la leucocyte estérase, glycamnie, protamnie, interleukine 6…). CRP élevée.
Prévention de la maladie des membranes hyalines (MMH)
- Corticoïdes : diminuent de 40 à 60 % le risque de MMH, mais aussi le risque d’hémorragie intraventriculaire et d’entérocolite ulcéro-nécrosante.
En l’absence de contre-indications (-► QS, en particulier une infection patente) :
- Bétaméthasone (Célestène-chronodose 20 mg) :
- Une ampoule IM pendant 2 jours ou Dexaméthasone (Soludécadron® 4 mg).
- Trois ampoules IM deux jours de suite, cure renouvelable dans une semaine.
Le résultat est meilleur s’il existe un délai de 48 h entre l’injection et l’accouchement. Les risques particuliers sont : la potentialisation avec les ^-mimétiques conduisant rarement à l’OAP, l’infection (mais non prouvée même en cas de rupture prématurée des membranes). , pas d’effets secondaires chez le fœtus malgré son pouvoir antimitotique (effet neurologique ?), sa potentialisation d’une infection et son effet antipros- taglandine (canal artériel ?).
Ils ne sont pas prescrits après 34 SA.
- TRH*.
- Ambroxol.
Éventuellement documenté par un dosage de L/S ou de phosphatidyl glycérol.
Dans tous les cas, en cas de menace d’accouchement prématuré sévèrele transfert d’un fœtus dans un centre de réanimation néonatale se fait au mieux in utero.
MAP et rupture prématurée des membranes
Il s’agit d’un problème délicat.
- Rupture très précoce des membranes avant 25 SA ; les risques sont :
- Hypoplasie pulmonaire fœtale lié à l’oligoamnios.
- Des déformations (face et membres).
- Un risque infectieux maternel et fœtal.
Il ne faut pas tocolyser. Si l’expulsion ne survient pas spontanément, on discute en fonction des éléments suivants : sévérité de l’oligoamnios (échographie), terme supposé de rupture, mouvements respiratoires fœtaux, risque infectieux et de l’opportunité d’une interruption de grossesse (en se référant auprès d’un centre de diagnostic anténatal).
Au-delà de 25 SA
La conduite à tenir dépend de :
- L’âge gestationnel.
- La présence de contractions utérines persistantes (femme en travail ou non).
- La maturité pulmonaire fœtale si elle a été recherchée (dépend du terme) : L/S, PG*.
- Signes de chorio-amniotite (fièvre maternelle, tachycardie fœtale, utérus douloureux, pertes nauséabondes + signes biologiques -► QS).
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Maturité pulmonaire fœtale (amniocentèse)
- L/S > 2 (lécithine/sphingomyéline).
- Présence de phosphatidylglycérol.
À part, le cerclage à la fin du 1er trimestre
C’est un traitement préventif. L’indication n’est pas toujours évidente.
- Antécédent d’avortement spontané tardif, d’autant plus que le fœtus était vivant.
- Béance cervico-isthmique à l’hystérographie.
- Conisation large.
On peut s’aider de :
- Mesure échographique de la béance.
- Calibrage du col à la bougie N°8 de Hegar.
On ne saurait trop insister sur les mesures préventives o « étiologie des MAP».
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