l'Hypertension Portale: Le traitement

Accueil > Gastro-enterologie > l'Hypertension Portale: Le traitement

En toute logique, le traitement de l’hypertension portale devrait être surtout celui de sa cause. Cependant, il est rare que l’on puisse lui opposer un traitement écologique. Ainsi, une cirrhose, lorsqu’elle est constituée, est irréversible, et il en va de même pour la grande majorité des autres causes d’hypertension portale. La splénomégalie, en soi, ne requiert pas de traitement ; elle ne justifie pas, en particulier, la pratique d’une splénectomie, sauf très exceptionnellement en cas d’hypersplénisme majeur.
Le seul traitement à considérer reste donc celui des hémorragies au cours de l’hypertension portale.

Le traitement d’urgence de !’hémorragie proprement dite

Le malade doit être hospitalisé. Il doit être réanimé et transfusé. Lorsqu’il a été déchoqué, une endoscopie est réalisée, qui montre la cause de l’hémorragie.
En cas de rupture de varices œsophagiennes, une sonde à ballonnets (sonde de Blakemore à deux ballonnets, ou sonde de Linton à ballonnet unique piriforme) doit être installée. Son rôle est de comprimer les varices rompues et d’arrêter ainsi l’hémorragie.
On dispose également d’autres moyens pour tenter d’interrompre l’hémorragie. Une perfusion de vasopressine, hormone post-hypophysaire abaissant la pression portale, peut être ainsi effectuée. Elle doit toutefois être utilisée avec précaution car elle entraîne une vaso-constriction périphérique importante ; il faut donc s’assurer de l’existence d’une bonne oxygénation en contrôlant le taux d’hémoglobine et en apportant de l’oxygène par sonde nasale.
On peut également recourir à l’administration intraveineuse de somatostatine, qui est douée des mêmes propriétés que la vasopressine sur la pression portale ; elle n’est toutefois pas encore disponible en pratique courante.
Dans certains cas, on peut procéder à une embolisation des varices œsophagiennes par voie percutanée trans-hépatique.
La plupart des auteurs sont opposés à une intervention chirurgicale en urgence en cas de cirrhose. Dans ce dernier cas, le traitement comporte encore la prévention de l’encéphalopathie hépatique, qui risque de survenir au décours de l’hémorragie. Cette prévention fait appel à l’évacuation du sang du tube digestif (par aspiration gastrique, lavements, ou lavage à grand débit au manni- tol) et à l’utilisation de lactulose et/ou de néomycine.

Le traitement dans les suites de l’hémorragie

A plus long terme, le problème qui se ose est celui de la prévention des récidives émorragiques.

Les méthodes chirurgicales

Les anastomoses

Plusieurs types d’anastomoses sur le système porte et le système cave sont utilisés :
–        l’anastomose porto-cave termino- latérale, technique dans laquelle la veine porte est sectionnée et son bout distal, anastomosé à la veine cave inférieure, le foie ne recevant plus ainsi que du sang artériel ;
–        l’anastomose porto-cave latéro- latérale, le foie ne recevant là encore que du sang artériel car le sang circule à contre- courant dans la partie de la veine porte entre le foie et l’anastomose ; l’anastomose spléno-rénale prox – maie, intervention qui comporte une splénectomie
–        splénectomiepartie restante de la veine splénique étant anastomosée en termino-latéral à a veine rénale gauche ;
–        l’anastomose porto-cave spléno- rénale distale, dite « intervention de Warren », avec conservation de la rate, la veine splénique étant sectionnée et son bou: distal, anastomosé à la veine rénale gauche dans cette méthode, la veine coronaire stomachique est liée, et les varices œsophagiennes sont donc drainées vers la veine rénale gauche par les vaisseaux courts gastriques e: la veine cardio-tubérositaire postérieure ;
–        l’anastomose mésentérico-cave dite « intervention de Drapanas », avec interposition d’un greffon entre la veine mésenté- rique supérieure et la veine cave inférieure.
Toutes ces interventions ont un effet favorable sur les hémorragies, dont elles préviennent la récidive. En revanche, chez les cirrhotiques, il semble bien établi qu’elles ne prolongent pas la survie des patients. En outre, elles majorent l’incidence de l’encé- phalopathie hépatique chronique et accroissent le risque d’insuffisance hépatique. L’intervention de Warren ne présenterait pas cet inconvénient, mais elle se retrouverait en fait à égalité avec les autres techniques à plus long terme.

Les méthodes chirurgicales moins ambitieuses

Au nombre de deux, elles sont représentées par :
– la ligature chirurgicale des varices œsophagiennes, geste peu traumatisant qui est proposé en urgence lorsque aucun autre moyen n’a obtenu l’arrêt de l’hémorragie ;
– la transsection œsophagienne, qui fait appel à divers procédés, le plus connu étant la mise en place d’un bouton dit « de
Murphy ».

La sclérose des veines œsophagiennes

Il s’agit d’une technique peu traumatisante, pratiquée par voie endoscopique. Elle comporte l’injection au niveau des varices d’une solution sclérosante, dont la composition est variable. Il s’agit évidemment d’une méthode purement palliative, qui peut également être parfois utilisée en urgence, lors de l’hémorragie.

Le traitement médical

On a récemment montré que le propranonol est capable d’abaisser la pression portale. On a montré également qu’il est capable de prévenir les récidives hémorragiues chez les patients ayant eu une rupture e varices œsophagiennes. Il semble constituer un traitement médical efficace et pratique chez de tels malades.

Les indications des différentes méthodes

Il est actuellement bien établi qu’aucun traitement chirurgical n’est à envisager pour des varices œsophagiennes n’ayant pas encore donné lieu à une hémorragie. Si une hémorragie s’est produite, le problème majeur est d’en prévenir les récidives. Dans ce cas, on s’adresse à la chirurgie et on pratique une intervention de dérivation porto-systémique, et ce d’autant plus volontiers qu’il s’agit d’une affection non cirrhotique.
Au cours des cirrhoses, l’indication opératoire est gouvernée par deux ordres de fait :
d’une part, la mortalité postopératoire immédiate peut être assez bien prévue, grâce aux critères de Child ; suivant son état clinique et biologique, le patient est en effet rangé dans un des trois groupes A, B, ou C, le groupe A impliquant un faible risque opératoire, le groupe C
– au contraire, un risque majeur, le groupe B étant intermédiaire ;
– d’autre part, à plus long terme, le risque d’une dérivation porto-cave chez un cirrhotique est représenté par la survenue d’une encéphalopathie hépatique chronique et d’une insufficance hépato-cellulaire que rien, dans les circonstances actuelles, ne permet de prévoir avec certitude.
Il semble que le groupe de malades susceptibles de bénéficier au mieux d’une anastomose porto-cave soit constitué par les patients ayant eu en six mois deux ruptures de grosses varices œsophagiennes. C’est dire ue, pour beaucoup, on attend une euxième rupture de varices œsophagiennes avant de proposer une anastomose porto- cave.
Cette attitude cependant n’est pas unanimement adoptée. Certains auteurs (Orloff), qui restent toutefois une minorité, proposent même systématiquement en urgence une anastomose porto-cave devant toute rupture de varices œsophagiennes.
Lorsque le recours à l’anastomose porto-cave est impossible, on peut envisager des scléroses des varices œsophagiennes par voie endoscopique. Cependant, si cette technique est dénuée du risque d’encéphalopa- thie hépatique chronique et d’insuffisance hépato-cellulaire attaché aux anastomoses porto-caves, il semble en revanche qu’elle protège beaucoup moins bien que ces dernières du risque de récidives hémorragiques.
Enfin, l’utilisation du propranonol dans la prévention des récidives de rupture des varices œsophagiennes semble actuellement promise à un bel avenir, mais il est probable que tous les patients ne pourront pas en bénéficier également. En particulier, les patients ayant une ascite ne semblent pas constituer une bonne indication de ce traitement médical, dont les résultats à long terme restent encore à préciser.