LES SURCHARGES HEPATIQUES:LES HEMOCHROMATOSES SECONDAIRES ET LES HEMOSIDEROSES
Les hémosidéroses comme les hémochromatoses sont caractérisées par une surcharge en fer, mais dans l’hémosidérose cet excès est isolé, ne s’accompagnant ni de cirrhose, ni de fibrose, et également localisé, les autres viscères restant indemnes ou discrètement atteints. L’hémosidérose peut annoncer l’hémochromatose.
Les hémochromatoses secondaires, quant à elles, se voient dans deux circonstances différentes : elles peuvent compliquer le cours d’une cirrhose alcoolique ou celui de certaines hémopathies.
Les hémochromatoses dans le cadre d’une cirrhose alcoolique
Les manifestations cirrhotiques occupent ici d’emblée le premier plan de la scène avec une importante altération des épreuves
fonctionnelles hépatiques. Le reste du syndrome clinique est habituellement plus fruste que dans l’hémochromatose idiopathi- que, en particulier la pigmentation est discrète. Les signes endocriniens et cardiaques manquent le plus souvent.
La surcharge ferrique est plus modérée : le fer sérique dépasse rarement des valeurs doubles de celles de la normale, et la saturation de la transferrine est inférieure à 80 %. Quant à la biopsie hépatique, elle montre une surcharge ferriaue portant essentiellement sur les cellules de Küpffer ; les lésions histologiques hépatiques sont d’emblée importantes, alors que la concentration hépatique du fer n’est que modérément augmentée. Enfin, l’enquête familiale et la recherche des marqueu rs H LA sont négatives.
Les hémochromatoses secondaires à une hémopathie
Au cours de certaines hémopathies, il peut exister une surcharge en fer de l’organisme. Il en est ainsi lorsqu’il s’agit d’une hémopathie exigeant des transfusions répétées, ou encore dans les cas de dysérythro- poïèse ou d’hémolyse.
— Des transfusions répétées peuvent être à l’origine de la constitution d’un excès de fer, mais il faut savoir qu’une hémochro- matose véritable ne se développe qu’après administration de 50 à 100 litres de sang. Les chélateurs du fer peuvent alors prévenir la constitution d’une surcharge ferrique ou, au moins, en diminuer l’importance.
Les dysérythropoïèses (en particulier la thalassémie) et les diverses anémies sidéroblastiques ont en commun une déviation de l’utilisation du fer, lequel n’est pas employé pour la formation des globules rouges et s’accumule donc dans l’organisme.
— Elles entraînent dans certains cas une hémo- chromatose, précédée d’une hémosidérose.
— Au cours des anémies hémolytiques (maladie de Minkowski-Chauffard), un dépôt de fer hépatique, particulièrement important dans les cellules de Küpffer, est souvent retrouvé à l’examen histologique. Il est rare de voir se développer une véritable hémo- chromatose.
LA SURCHARGE EN CUIVRE : LA MALADIE DE WILSON
génétiquement transmise, la maladie de Wilson est caractérisée par l’accumulation de cuivre dans l’organisme, en particulier dans les noyaux gris centraux et le foie.
Le métabolisme du cuivre et la physiopathologie de la maladie de Wilson
Le tiers environ du cuivre apporté à l’organisme par l’alimentation est absorbé par l’intestin, puis parvient au foie par la veine porte.
Il se fixe alors à des protéines spécifiques, les cupro-protéines. Ainsi, une petite uantité de cuivre se combine à la molécule e céruléoplasmine, fabriquée par les hépatocytes, et passe dans le plasma. Une faible fraction de cuivre ionisé passe dans le plasma directement et diffuse facilement dans les tissus, où il participe à la synthèse de différentes protéines enzymatiques. Enfin, la plus grande
partie du cuivre hépatique est rejeté par élimination biliaire.
Chez les sujets atteints de maladie de Wilson, l’absorption digestive du cuivre est normale, mais il existe une diminution de son élimination biliaire et également une diminution de la synthèse de la céruléoplasmine. Le cuivre s’accumule donc progressivement dans le foie. Dans le sang, le cuivre sous forme ionisée augmente et infiltre parallèlement les autres tissus. On observe une augmentation de la cuprurie.
Cette affection génétique est transmise selon le mode autosomique récessif. Cependant, chez un sujet hétérozygote pour l’anomalie, on peut détecter une diminution du taux de céruléoplasmine.
La symptomatologie clinique
Les manifestations cliniques sont en rapport avec l’accumulation de dépôts de cuivre dans divers organes : système nerveux central, foie, rein, cornée et os.
Les signes neurologiques
Des manifestations neurologiques mar- uent habituellement le début de cette mala- ie, qui en règle survient dans l’enfance ou chez l’adulte jeune. Des troubles du tonus, avec une rigidité de type extra-pyramidal s’accompagnant de troubles de l’écriture et de la parole, sont souvent associés avec des mouvements involontaires exagérés par l’effort. Le psychisme est longtemps conservé.
L’atteinte hépatique
Elle est constante lorsqu’il existe des troubles nerveux. Parfois, elle inaugure la maladie et se présente comme un épisode ictérique aigu. On observe souvent une hépa- tomégalie, et parfois les anomalies cliniques et biologiques d’une cirrhose.
L’atteinte oculaire
Au niveau oculaire, un signe peut être considéré comme quasi pathognomonique de la maladie, c’est l’anneau de Kayser- Fleischer, dont la présence est en rapport avec un dépôt cornéen de cuivre. De couleur brun-vert, il siège à la face postérieure de la cornée et apparaît d’abord à son pôle supérieur. On le retrouve quasiment toujours lorsque la maladie de Wilson est symptomatique, mais il peut être nécessaire de disposer d’une lampe à fente pour le mettre en évidence.
L’atteinte rénale
Réalisant une tubulopathie par accumulation de cuivre dans les cellules tubulaires, l’atteinte rénale est le plus souvent latente.
L’atteinte osseuse
Une atteinte osseuse peut également survenir : soit par effet direct du cuivre au niveau des articulations, soit par le biais d’une ostéoporose. Des kystes sous-articulaires et des fragmentations osseuses peuvent alors se produire.
Les formes cliniques particulières
Il existe certaines formes cliniques particulières de la maladie de Wilson.
Ainsi en est-il des formes bruyamment révélées par une anémie hémolytique, le plus souvent aiguë, en rapport avec une brusque élévation du cuivre ionique plasmatique. Parfois, ce sont les manifestations hépatiaues qui constituent les signes d’appel ; un tableau clinique évoquant une hépatite chronique active ou une cirrhose, en dehors de toute manifestation neurologique, chez un sujet de moins de 30 ans doit systématiquement faire évoquer le diagnostic ae maladie de Wilson.
A l’inverse, il existe des formes asymptomatique, découvertes lors de la recherche systématique, de la maladie dans la fratrie d’un patient connu.