LES SURCHARGES HEPATIQUES: Fer
Le diagnostic, évoqué sur un tableau clinique plus ou moins complet, sera affirmé par la biologie selon une démarche en trois temps. Il faut en effet affirmer la surcharge en fer, la mesurer et conclure au caractère primitif de cette hémochromatose.
L’affirmation de la surcharge en fer
Le diagnostic positif de la surcharge en fer
repose sur des données biologiques et histologiques.
- Les épreuves biologiques
Le dosage du fer sérique, l’évaluation de la capacité latente de fixation de la trans- ferrine et le calcul du coefficient de saturation de cette protéine spécifique permettent de confirmer l’existence de la surcharge en fer. Normalement, en effet, le fer sérique est compris entre 110 et 120 microgrammes pour cent millilitres (soit de 18 à 25 micromoles par litre) ; la capacité totale de fixation de la trans- ferrine est de 350 microgrammes pour cent millilitres et le coefficient de saturation de cette protéine est de l’ordre de 30 %. Or, dans l’hémochromatose idiopathique, la sidérémie atteint des valeurs excédant le plus souvent le double des valeurs normales, et le coefficient de saturation s’établit aux alentours de 80 %.
Il faut cependant se souvenir, dans l’interprétation des résultats, que le fer sérique peut être augmenté en dehors de toute surcharge cellulaire en cas d’hémolyse ou de cytolyse hépatique et que, à l’inverse, le taux peut en paraître abaissé lors d’un syndrome inflammatoire alors même qu’il existe une surcharge.
Le dosage de la ferritinémie par méthode radio-immunologique permet également d’affirmer une surcharge en fer. Normalement inférieures à 200 nanogrammes par millilitre chez la femme et à 300 nanogrammes par millilitre chez l’homme, les valeurs
s’en élèvent habituellement dans l’hémo- chromatose idiopathique au point de dépasser habituellement dix fois la normale.
• Les examens histologiques
Les données histologiques sont ici essentielles, en particulier celles de l’histologie hépatique.
L’analyse d’une biopsie hépatique affirme en effet irréfutablement le diagnostic sur la mise en évidence, grâce à la coloration de Péris, de dépôts de fer, particulièrement abondants dans les hépatocytes mais également présents dans les cellules de Küpffer. La plus grande partie de ces dépôts est accumulée autour des espaces portes, d’où irradient des cloisons fibreuses donnant une image en feuille de houx. A un stade évolutif plus avancé de la maladie, on observe la constitution d’une cirrhose macro-nodulaire.
L’analyse histologique d’une biopsie cutanée peut être effectuée lorsque la biopsie hépatique est impossible ; un tel examen assure alors le diagnostic dans 85 % des cas environ en révélant la présence de dépôts de fer autour des glandes sudoripares.
La quantification de la surcharge en fer
La réalité de la surcharge en fer affirmée, il faut en apprécier l’importance.
Deux procédés s’offrent pour cette mesure : le test à la desferrioxamine et le dosage du fer hépatique.
L’administration de desferrioxamine, substance chélatrice du fer, entraîne une augmentation de la sidérurie d’autant plus importante que le fer est stocké dans l’organisme en plus grande quantité.
Quant au dosage du fer hépatique, il représente probablement la meilleure méthode de quantification de la surcharge ferrique. On mesure, par une méthode chimi- aue, la concentration de fer dans une partie
du prélèvement biopsique hépatique. Alors que les valeurs normales sont de l’ordre de 200 microgrammes pour 100 milligrames de foie sec, dans l’hémochromatose idiopathique, des chiffres de 1 000 à 5 000 microgrammes pour 100 milligrammes de foie sec sont habituels.
L’appréciation indirecte de la concentration hépatique en fer grâce à la tomodensi- tométrie a été récemment proposée.
L’affirmation du caractère familial et diopathique de l’hémochromatose
En faveur du caractère familial plaide la découverte de cas analogues dans la fratrie du sujet étudié. Il semble s’agir d’une transmission sur le mode récessif ou intermédiaire car les parents et les enfants des malades sont soit indemnes, soit atteints de surcharges modérées.
En faveur du caractère idiopathique militent l’absence d’autres causes (cirrhose alcoolique, hémopathie) et surtout la mise en évidence, dans le « système H LA », des antigènes reconnus comme antigènes de risque, en oarticulier l’antigène A3 (dont la fréquence est, chez les malades atteints d’hémochroma- tose idiopathique, de 75 %, contre 27 % chez es témoins) et l’antigène B 14 (dont la fréquence est de 31 % chez les patients atteints ahémochromatose idiopathique, contre 3.4 % chez les témoins), ces deux antigènes étant parfois retrouvés associés (avec une fréquence de 30 % chez les sujets atteints c’hémochromatose idiopathique et de 2 % c^ez les témoins). La découverte de ces antigènes, alors que le tableau clinique et biologique est par ailleurs évocateur, permet pratiquement d’affirmer ce diagnostic.