Les méningites purulentes
Définition :
La méningites purulentes est l’infection des méninges par bactéries. Les méninges sont les trois couches qui se trouvent entre l’os et le cerveau.
il s’agit d’une association d’un syndrome infectieux et un syndrome méningé
l’étude du Liqude cephalorachidien (LCR)a un grand apport, elle confirme le diagnostic et identifié le germe responsable
Pathologie fréquente: problème de santé publique, concerne les adultes et les enfants.
Pronostic effroyable : mortalité élevée.
Urgence diagnostique et thérapeutique.
Circonstance de découverte :
- Céphalées diffuses
- Fièvre, frissons
- Crises convulsives
- Troubles conscience
- Purpura fébrile
- Syndrome hémorragique.
Signes cliniques :
- Début brutal
- Fièvre élevée,
- Céphalées, vomissements.
- Phase d’état
-Syndrome méningé:
Céphalées violentes, diffuses, permanentes, aggravées par mouvements et lumière. Parfois masquées par troubles conscience.
Vomissements faciles.
Inconstant surtout aux âges extrêmes.
-Syndrome infectieux:
Fièvre brutale à 39- 40 C ° avec frissons
Parfois masqué par antipyrétique ou corticoïdes.
Examen clinique :
- Raideur méningée: raideur de la nuque (85 %) et signe de Kernig et Brudzinski (50 % cas)
- Hyperesthésie cutanée, douleur à la mobilisation
- Purpura ou non extensif ?
- Trouble de la conscience
- Signes de localisation neurologique
- Signes de choc
- CIVD (coagulation intra vasculaire disséminé)=saignement spontané
- Autres foyers infectieux.
- Signes de gravité:
- Purpura extensif
- Troubles profonds conscience
- Signes de localisation neurologiques
- Signes de choc
- Saignement spontané.
- Purpura fulminant!
Explorations :
- Biologie:
- Hyperleucocytose à PNN
- Plaquettes ?
- CRP élevée
- Troubles coagulation
- Ionogramme sanguin.
- Réalisation ponction lombaire (PL) : urgente
Contre-indications:
- Signes neurologiques en foyer
- Hypertension Intra-crânienne
- Troubles de la coagulation
- Spondylodiscite infectieuse
- Infection du point d’injection.
Macroscopiquement
LCR trouble ou franchement purulent, hypertendu “Aspect eau de riz”
LCR peut être clair : au tout début ou dans méningites suraiguës ou listériose ou méningites décapitées.
LCR peut être hémorragique (rarement).
Analyse LCR:
Cytologie: hypercellularité: > 10 éléments/mm3,PNN> ou égale 50 %
Chimie:
– hyperprotéinorrachie > 1g/l
– Glycorrachie: diminuée.
Examen bactériologique
- Autres examens: Hémocultures.
- Place du scanner cérébral ?
- Syndrome méningé non franc
- Signes neurologiques en foyer (avant PL)
- Méningites purulentes aseptiques:
Infection bactérienne ou processus expansif au contact des méninges
(Abcès cérébral; anévrysmes mycotiques, tumeur cérébrale)
Évolution :
- Sous traitement: souvent favorable avec guérison sans séquelles.
- Séquelles neurosensorielles possibles.
- Non traitée, évolution mortelle
- Pronostic plus réservé : troubles conscience !
LES complications:
- Accident vasculaire cérébrale (AVC), œdème cérébral, abcès cérébral.
- Hémorragie cérébrale, thrombophlébite.
- Séquelles neurologiques: hypoacousie, déficit moteur, atteinte nerfs oculomoteurs, troubles cognitifs, troubles parole, ataxie, hydrocéphalie.
- Retards intellectuels.
Formes cliniques :
1)Formes selon le terrain :
Nourrisson: fièvre, troubles digestifs, gémissements plaintifs, Bombement fontanelle (infidèle)
Nouveau né: signes atypiques, PL systématique
Fièvre ou hypothermie, convulsion, trouble du tonus, absence de prise de poids, refus de boire, périodes d’apnée.
Enfants: H. Influenzae surtout – Pas de raideur méningée.
Sujet âgé: signes parfois trompeurs
Céphalées banales, rachialgies
Douleurs rattachées à l’arthrose
Syndrome méningé inconstant.Germes: BGN
2)Formes évolutives :
Evolution en 2 temps avec rémission trompeuse
- Méningites purulentes aseptiques
- Méningites bactériennes décapitées.
- Méningites secondaires (infection de voisinage ou intervention)
- Méningites nosocomiales.
3)Éléments d’orientation et germes :
- Pneumocoque:
- Alcoolisme, ATCD de traumatisme crânien, de chirurgie base du crâne,
- ATDC méningite, rhinorrhée chronique
- Infection à VIH, myélome
- Début brutal, coma, convulsions, signes neurologique focaux.
- Infection récente ou en cours des VA: otite, sinusite, pneumopathie.
- Méningocoque
- Saison hivernale,
- Notion d’épidémie,
- Début brutal,
- Purpura surtout extensif,
- Absence de signes neurologiques focaux,
- Déficit en complément.
- Listériose (Listeria monocytogenes)
- Age > 50 ans,
- Grossesse,
- Immunodépression: corticothérapie, myélome, transplantation.
- Notion d’épidémie,
- Evolution progressive des signes cliniques
- LCR: formule panachée.
- BGN (Bacille Grame Positif )
- personne âgée, infection urinaire ou digestive, méningites nosocomialesH. influenzae: enfants< 5ans rhino-conjonctivite
- Staphylocoque: surtout dans méningites secondaires et nosocomiales
- Germes résistants: KES, pseudomonas.
Diagnostic de gravite :
- Purpura extensif
- Choc
- Troubles profonds conscience
- Syndrome hémorragique (CIVD)
- Retard diagnostic et traitement
- Absence signe de méningite
- Ages extrêmes.
Prise en charge :
Objectif :
– Guérir la méningite,
– Eviter les complications et séquelles.
– Préserver le pronostic vital.
Moyens :
- Antibiotiques adaptés
- Mesures de réanimation
- Traitement symptomatique: T°, convulsions, Corticoïdes
Indications :
Urgence thérapeutique !!
Tout cas de méningite bactérienne (avec ou sans germes identifiés)
Antibiothérapie urgente dès constatation LCR trouble ou purpura extensif.
1)Antibiothérapie initiale
a- Pas d’élément d’orientation étiologique
- pas signe de gravité: amoxicilline ou C3G (céphalosporine de 3ème génération)
- signe de gravité: Amoxicilline + C3G ou C3G + vancomycine.
b- Eléments d’orientation
Suspicion de méningite à Méningocoque : Amoxicilline ou C3G
Suspicion de méningite à pneumocoque : C3G + vancomycine.
Suspicion de méningite à Listéria : Amoxicilline+ gentamycine
Suspicion de H. influenzae: C3G
Examen direct et cultures positives : adapter antibiothérapie
- Cocci Gram négatif: méningocoque
- Cocci Gram positif: Pneumocoque; staphylocoque
- Bacille à Gram positif : listeria
- BGN
Pas de germe trouvé Méningite purulente aseptique, Méningite décapitée
Choix ATB selon éléments d’orientation C3G – Amoxicilline- vancomycine.
Durée:
- Méningocoque: 7 jours
- Pneumocoque: 10 jours
- Listeria: 2 à 3 semaines
- BGN: mal codifiée (3 à 6 semaines)
- Staphylocoque: 3 à 6 semaines.
Evaluation antibiothérapie après isolement bactérie et détermination de la sensibilité (48 heures)
2)Thérapeutique non antibiotique
Traitement du choc
- Traitement troubles de la coagulation
- Traitement œdème cérébral
- Hydratation
- Contrôle et prévention des convulsions
- Contrôle de la fièvre
- Corticothérapie ?
Discutée
Indiquée surtout chez l’enfant
H. Influenzae
Diminuerait les séquelles.
La surveillance
– Clinique: T°, conscience, raideur méningée, purpura
– Biologique: Hémogramme, CRP.
PL de contrôle inutile sauf évolution non favorable ou atypique
Traitement portes d’entrée: Surtout ORL: drainage sinusite
La prophylaxie :
Prévenir l’apparition de cas secondaire
Méningites à méningocoque ou à hémophilus
- Déclaration obligatoire (rapidement)
- Chimioprophylaxie des sujets contact
Traitement porte d’entrée.
Prévention (primaire): Vaccination
- Anti-méningococcique A et C
- Anti- H. Influenzae b
- Anti-pneumococcique.
Conclusion :
- Urgence diagnostique et thérapeutique
- Geste essentiel: Ponction lombaire
- Formes atypiques: scanner cérébral
- Antibiothérapie initiale probabiliste puis adaptée.
- Mesures de réanimation: +++
- PL de contrôle non nécessaire sauf évolution non favorable
