LES INFECTIONS BACTERIENNES ET PARASITAIRES DU FOIE:LES ECHINOCOCCOSES HEPATIQUES
l’échinococcose est due à l’implantation dans l’organisme de la forme larvaire de Taenia echinococcus granulosus ou de Taenia echinococcus multilocularis, chaque
variété de parasite définissant une entité clinique particulière, la première, le kyste hydati- que, et la seconde, l’échinococcose alvéolaire.
LE KYSTE HYDATIQUE DU FOIE
Il est lié au développement intra- hépatique de la larve d’Echinococcus granulosus. L’hôte définitif du parasite est le chien, et l’hôte intermédiaire est habituellement un bœuf ou un mouton ayant ingéré de l’herbe contaminée par les excréments de chien, lesquels contiennent les œufs émis par le ver adulte. Ce cycle infestant explique que l’aire de distribution de la maladie soit essentiellement circonscrite aux régions où l’on pratique l’élevage, surtout l’élevage du mouton. Accidentellement, l’homme peut également s’infester par de l’eau ou des légumes contaminés, et jouer ainsi le rôle d’hôte intermédiaire.
Les œufs, une fois ingérés, éclosent et l’embryon hexacanthe, ayant foré la paroi de l’intestin, gagne le foie par le système porte. Dans le foie, l’œuf se transforme en kyste hydatique, formé de deux membranes : l’une, interne, fertile, est la membrane proligère, qui donne naissance à des vésicules filles ; l’autre, externe, est la membrane hyaline, elle-même entourée d’une coque fibreuse qui peut être calcifiée. Au-delà ae cette coque, le tissu hépatique est normal. Les kystes hydatiques peuvent siéger en n’importe quelle partie du foie, et le nombre en est variable.
Les signes cliniques
La symptomatologie est ici peu évocatrice, car la maladie reste longtemps latente,
évoluant à bas bruit pendant plusieurs années. Des crises de prurit répétées ou des poussées urticariennes peuvent cependant suggérer cette éventualité diagnostique. De même doit attirer l’attention la constatation d’une voussure de la face antérieure du foie développée progressivement ; il s’agit alors d’un kyste qui fait saillie sur la face antérieure du foie et qui, à la palpation, est perçu comme une tuméfaction arrondie, de consistance liquidienne, et indolore.
L’examen clinique sera complet car si la localisation hépatique de la maladie est préférentielle, tous les autres organes peuvent être touchés (cerveau, poumons, os, etc.).
Les examens complémentaires
Les examens complémentaires sont indispensables au diagnostic. Seront ainsi pratiquées :
— une radiographie de l’abdomen sans préparation qui, lorsque le kyste est déjà ancien, peut montrer des calcifications arci- t’ormes dessinant la paroi ; ces calcifications pariétales réalisent parfois, lorsque les parasites sont morts et que les kystes se sont rétractés, un aspect de coquille d’œuf écrasée ; en cas de kyste à développement supérieur, cet examen peut objectiver une surélévation de ‘hémicoupole droite, par ailleurs déformée ;
— une numération qui, de façon inconstante, montre une hyperéosinophilie modérée ;
— une exploration fonctionnelle népatique, dont les résultats sont normaux le olus souvent ;
— une scintigraphie hépatique, qui met en évidence une absence de fixation de l’isotope au niveau du kyste ;
une échographie, surtout, qui permet de préciser le caractère liquidien du kyste, et même de retrouver la présence de vésicules filles à
— l’intérieur de celui-ci ;
— une tomodensitométrie, qui analyse avec autant de finesse la topographie et la morphologie des cavités kystiques intra- hépatiques.
La méthode la plus couramment utilisée reste l’échographie, méthode indolore, sans danger, facilement reproductible et dont le coût est faible. Cependant on pourrait demander une artériographie hépatique préopératoire, montrant un refoulement des artères par les cavités kystiques.
Le diagnostic sera confirmé par les réactions sérologiques (immunofluorescence, immuno-électrophorèse ou hémagglutination), qui sont toujours positives sauf si Te parasite est mort. Il faut enfin souligner que la simple suspicion d’un kyste hyda- tique contre-indique formellement la ponction-biopsie ou même la ponction hépatique, car le risque de dissémination de la maladie est très important.
L’évolution
Il arrive que, spontanément, le kyste se calcifié et meure ; les réactions sérologiques deviennent alors négatives. Lorsque, cependant, il se développe, certaines complications peuvent survenir.
Il s’agit, assez rarement, de phénomènes de compression : compression de la voie biliaire principale, de la veine porte, des veines sus-hépatiques ou de la veine cave inférieure. Plus fréquents sont les accidents de rupture, qui parfois d’ailleurs viennent révéler la maladie.
La rupture a lieu le plus souvent dans les voies biliaires. Le plus habituellement, c’est un tableau d’angiocholite aiguë qui est réalisé ; toutefois l’ouverture dans les voies biliaires peut être latente, découverte seulement à l’intervention sur la présence de bile dans le contenu du kyste, ou reconnue sur des indices fournis par la cholangiographie peropératoire. Rappelons que l’hydatidose représente la première cause d’angiocholite non lithiasique.
La rupture dans les organes de voisinage intra-thoraciques ou intra-péritonéaux
s’accompagne de manifestations allergiques prurit, urticaire, élévation de l’éosinophilie sanguine. Au maximum, un collapsus pei_: s’installer.
Le traitement
Si certains essais de traitement médica sont en cours — avec le fluoro-mébendazole notamment —, la chirurgie reste actuellemen: le seul recours.
Le kyste hydatique, abordé chirurgicalement, sera d’aoord stérilisé par une injection de formol ou de sérum salé hyperton – que, puis évacué. La cavité restante sera traitée par excision partielle ou complète, et les éventuelles fistules bilio-kystiques, reche’- chées par la cholangiographie peropératoire seront suturées.
L’ECHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
L’échinococcose alvéolaire du foie es: due au développement dans cet organe de la larve d’Echinococcus multilocularis, qui est le taenia du renard. L’homme s’infeste en manipulant les renards, certaines profession; (chasseurs et tanneurs) étant particulièremer: exposées, ou en ingérant des aliments, essentiellement des fruits sauvages, souillés par ces animaux. Très fréquente en Europe centrale et Europe de l’Est, cette maladie est, e~ France, traditionnellement limitée aux régions de l’Est ; on observe cependan: depuis quelques années une progression vers
l’ouest, puisque des cas ont été décrits dans la Creuse, et même dans la région parisienne.
Le parasite détermine des lésions de nécrose au parenchyme hépatique. Ces lésions, à la progression desquelles nulle paroi ne fait obstacle, s’infiltrent de proche en proche dans toute la masse hépatique.
Les signes cliniques
Les premières manifestations cliniques apparaissent après un temps de latence de cinq à vingt ans après le contage. Les signes d’appel les plus fréquents sont des douleurs de l’hvpocondre droit, un ictère ou une angiocnolite. L’examen clinique retrouve une hépatomégalie considérable, portant sur tout l’organe ou seulement sur un lobe. Sa consistance est dure et sa surface irrégulière. Le tableau est donc celui d’un foie tumoral.
Les examens complémentaires
Le bilan biologique hépatique met habituellement en évidence une cholestase.
— La numération montre parfois une hyperéosinophilie et une élévation de la vitesse de sédimentation.
— La radiographie d’abdomen sans préparation peut visualiser un semis de petites calcifications dans l’aire hépatique.
— La scintigraphie et l’échotomoera- ohie retrouvent, la première des lacunes multiples et la seconde, des cavités liquidiennes.
— La tomodensitométrie permet de préciser la topographie et la morphologie des lésions.
Une laparoscopie montrerait un gros foie, à la surface parsemée de tumeurs de taille variable et de couleur claire, pouvant évoquer un cancer secondaire du foie. Parfois, de petites vésicules disposées en grappes à la surface du foie sont évocatrices du diagnostic
— diagnostic.
— L’artériographie hépatique visualise des artères à l’aspect moniliforme, éventuellement refoulées.
— Les épreuves sérologiques spécifiques sont très positives, mais il existe des réactions croisées avec le kyste hydatique.
Aussi est-ce sur la biopsie hépatique que le diagnostic est ici affirmé. Le prélèvement est effectué en milieu chirurgical, l’éventualité d’un kyste hydatique ayant été éliminée au préalable. La présence de multiples vésicules donne un aspect macroscopique dit en « pain d’épice ».
L’étude histologique montre un remaniement du tissu hépatique, avec nécrose importante. On ne retrouve pas de scolex.
L’évolution
Des complications peuvent émailler le cours de cette parasitose : au premier chef un envahissement des voies biliaires intra- hépatiques ou de la voie biliaire principale, à l’origine d’un tableau d’angiocholite qui, nous l’avons vu, peut être révélateur de la maladie ; mais aussi des phénomènes de compression vasculaire, ou la constitution de fistules dans les organes de voisinage.
Le traitement
Le traitement relève exclusivement de la chirurgie, consistant en une hépatectomie partielle, à condition qu’il subsiste une zone de foie saine.
Lorsque l’atteinte hépatique est diffuse et au-dessus de toute thérapeutique chirurgicale, l’évolution se fait vers la mort dans un
délai de dix à vingt ans après le contage. Ainsi cette atteinte parasitaire a-t-elle de nombreux points communs avec les tumeurs malignes du foie.