LES ICTERES
l’Ictère est défini par l’élévation de la bilirubine dans le plasma, où elle est normalement présente (presque exclusivement sous sa forme non conjuguée) à un taux inférieur à 10 mg par litre (17 micromoles par litre). Lorsque ce taux dépasse 30 mg par litre, l’ictère est franc ; lorsqu’il se situe entre la valeur supérieure de la normale et ce chiffre, il s’agit d’un subictère.
Il existe deux types d’ictère : les uns dus à une augmentation de la bilirubine non conjuguée, et les autres, à une augmentation de la bilirubine conjuguée.
LES ICTERES A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
Du point de vue physio-pathologique, deux mécanismes peuvent être à l’origine de ce type d’ictère, la perturbation causale intéressant soit la production de la bilirubine, soit son élimination.
Les anomalies de production
La bilirubine peut ainsi être produite en excès : c’est le cas pour toutes les anémies hémolytiques, qui s’accompagnent d’une augmentation de la bilirubine non conjuguée ainsi que de l’urobilinogène fécal et de l’uro- bilinurie ; ce sont les ictères dits préhépatiques.
Nous n’entrerons pas dans les détails de ce chapitre, qui sort du cadre assigné à cet ouvrage.
Les anomalies d’élimination
Il peut aussi exister une anomalie de l’élimination de la bilirubine avec urobilinurie normale. La cause la plus fréquente des ictères relevant de ce mécanisme est un défaut d’action de la glycuronyl-transférase, soit qu’il existe un déficit de cette enzyme, soit qu’elle soit inhibée (par un médicament par exemple). Deux maladies constitutionnelles prennent place dans cette catégorie, la maladie de Gilbert et la maladie de Crigler-Najjar.
La maladie de Gilbert
Cette maladie est due à un déficit partiel en glycuronyl-transférase. Il s’agit d’une affection génétique transmise sur Te mode autosomique dominant, un des deux parents étant donc habituellement atteint.
Souvent cliniquement latente, elle est alors découverte à l’occasion d’un dosage systématique de la bilirubine sérique. Parfois, on note cliniquement un ictère d’intensité modérée. Les urines sont claires. L’exploration fonctionnelle hépatique met en éviaence une augmentation de la bilirubine libre ; les autres épreuves sont normales, y compris l’élimination de la BSP. La biopsie hépatique, si elle était pratiquée, montrerait un foie d’architecture et de structure normales mais avec une activité glycuronyl-transférase diminuée. Le phénobarbital entraîne une diminution de la concentration de bilirubine libre par le jeu d’une induction enzymatique. Tout à fait bénigne, la maladie de Gilbert ne requiert aucun traitement.
La maladie de Crizler-Najjar
Cette affection, due à un déficit total en glycuronyl-transférase, est rare ; elle est transmise sur le mode autosomique récessif.
Ici, l’élévation du taux de bilirubine libre est très importante et, en l’absence de traitement – exsanguino-transfusions essentiellement -, un ictère nucléaire survient dès la période néo-natale ; son évolution est le plus souvent mortelle au cours de la première année. Si le patient passe ce cap critique, il persiste un ictère intense.
L’examen clinique est par ailleurs normal. Les urines sont claires. Il s’agit exclusivement d’une élévation de la bilirubine non conjuguée, et les tests d’exploration fonctionnelle hépatique sont normaux. L’activité glycuronyl-transférase, mesurée sur une biopsie hépatique, est nulle.