La psychopathologie du vieillissement : alzheimer, La prévention, le traitement, et la prise en charge
Ce que montre l’autopsie du cerveau
Deux types d’anomalies, déjà décrites par Alzheimer, sont observées systématiquement. La première est la multiplication des plaques séniles et la seconde, la dégénérescence neurofibrillaire.
Les plaques séniles sont des structures sphériques constituées d’un noyau de protéines et de prolongements nerveux anormaux. Elles sont observées également, bien que nettement moins nombreuses, dans le cerveau de certaines personnes âgées normales. Par ailleurs, elles sont très fréquentes, chez le trisomique 21 (personne atteinte de mongolisme). Cette parenté symptomatique entre la maladie d’Alzheimer et la trisomie 21 a amené à poser l’hypothèse d’une origine génétique de la démence. La question est actuellement largement controversée car s’il existe des familles d’Alzheimer, de très nombreuses familles ne présentent que des cas uniques. Il apparaît malgré tout que la présence de certains gènes constitue un facteur de risque important.
La dégénérescence neurofibrillaire est un envahissement de certains neurones par un matériel fibrillaire qui s’accumule en torche ou en boule. Elle est observée dans de nombreuses maladies dégénératives mais aussi dans la quasi-totalité des hippocampes (structure nerveuse interne fortement impliquée dans les activités mnésiques) des personnes âgées ne témoignant pas de symptômes démentiels. Il semblerait donc que la dégénérescence neurofibrillaire ne soit pas une lésion spécifique de la maladie d’Alzheimer mais un indice de la mort du neurone.
Les liens qui peuvent exister entre l’apparition des plaques séniles et la dégénérescence neurofibrillaire liée à la mort neuronale font l’objet de recherches et de discussions actuellement. La compréhension de la maladie d’Alzheimer au plan de la biochimie neuronale, si elle a beaucoup progressé ces dernières années, demeure incertaine sur beaucoup d’aspects.
La prévention et le traitement
Au plan préventif, l’étude PAQUID, réalisée en Dordogne et en Gironde, selon une méthodologie longitudinale, sur un échantillon de trois mille six cent soixante-quinze personnes âgées de plus de 65 ans a révélé des informations surprenantes. Sur l’échantillon, cent quarante personnes ont développé une maladie d’Alzheimer. Une étude comparative a donc pu être réalisée entre ce groupe de malades et les autres personnes de l’échantillon. La question fondamentale était de déterminer s’il existait des caractéristiques particulières chez les personnes ayant développé la maladie. Les résultats que nous allons évoquer sont à prendre avec précaution car d’autres recherches seront nécessaires pour les confirmer.
Il apparaît un lien entre le niveau d’études, le niveau socioprofessionnel et le risque de développer une DTA. Celui-ci est plus élevé chez les individus de bas niveau d’études ou socioprofessionnel. L’interprétation d’un tel résultat est délicate. On peut présumer que les personnes instruites disposent de plus de ressources cognitives, ce qui leur permet une optimalisation sélective plus efficace pour masquer plus longtemps ou compenser les déficits accompagnant le développement de la démence. Plus surprenant est le fait que la consommation d’alcool semble faire baisser les risques. Une consommation
Au plan curatif, la bataille pharmaceutique fait rage. La maladie d’Alzheimer représente un marché considérable et en expansion. L’angoisse qu’elle provoque a eu pour conséquence la création de nombreuses associations, parfois très puissantes comme aux États-Unis, qui harcèlent l’administration dès qu’un nouveau médicament prometteur apparaît. Deux traitements sont actuellement disponibles. Le premier, la tacrine, est apparu aux États-Unis en 1993 et est autorisé en France depuis 1994. ÏTest distribué sous le nom de Cognex. Son action permet de pallier la diminution d’un neurotransmetteur particulier, l’acétylcholine. Un neurotransmetteur est une substance fabriquée au niveau des terminaisons des neurones (les axones) et qui permet la transmission de l’influx nerveux entre les cellules nerveuses. La synthèse et la dégradation de l’acétylcholine sont anormales chez les patients. Depuis 1997, un concurrent à la tacrine est apparu, YAricept®. Si sa structure est différente, son principe actif est identique à ceiuîdeîà tacrine. Son avantage est sa moindre toxicité qui lui a permis en quelques mois de rafler aux États- Unis 60 % du marché de la tacrine. Nul doute que la concurrence acharnée entre les firmes pharmaceutiques, au grand bénéfice aussi des malades, permettra l’apparition de nouveaux médicaments de plus en plus efficaces et de moins en moins toxiques. Malgré tout, à ce jour, les traitements disponibles ralentissent l’installation de la maladie sans la guérir car ils ne s’attaquent pas aux causes de la démence qui demeurent assez obscures.
La prise en charge
La maladie d’Alzheimer est un naufrage lent et inexorable de la personne humaine. Les traitements pharmacologiques n’atténuent que les symptômes. L’espérance de vie d’un malade est comprise entre cinq et dix ans. Au cours de cette longue dégradation, le patient perd progressivement son autonomie, ce qui pose le difficile problème de sa prise en charge. Reisberg et al. (1982) ont proposé une échelle de détérioration globale permettant de situer un malade selon sept stades de gravité (tableau 9.4).
À partir du cinquième stade, le patient présente des symptômes qui témoignent d’un risque pour sa personne et pour autrui. On peut évoquer le cas d’une femme de 75 ans qui confondait une paire de ciseaux et une boîte d’allumettes. Quand on lui demandait de couper une feuille de papier, elle craquait une allumette et mettait le feu au papier. Les familles ne peuvent assumer seules, soit pour des raisons médicales, soit pour des raisons financières, les prises en charge de leurs malades. Un difficile problème de solidarité intergénérationnelle est ici posé.