La chirurgie au service de la femme
La chirurgie gynécologique comprend deux pôles principaux : la chirurgie du sein et celle de l’utérus. Le sein est un organe d’accès aisé pour le chirurgien mais qui, pour des raisons symboliques évidentes, fait l’objet de multiples précautions lors- qu’il s’agit de l’opérer. La fréquence du cancer du sein est d’environ 7 % dans la population féminine. La mortalité qui y est liée n’a cependant pratiquement pas diminué depuis le début du siècle, malgré les progrès techniques de la chirurgie. Celle-ci consistait, il y a encore 25 ou 30 ans, à pratiquer une opération mutilante (mastectomie) à laquelle on ajoutait l’ablation des muscles situés sous le sein. Des études de grande envergure ont montré que la survie était identique si l’on n’enlevait que la tumeur en laissant le sein, et en accompagnant le traitement d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie. Ceci est le plus souvent possible, mais il peut tout de même être nécessaire d’enlever le sein si le cancer est très étendu, ou s’il existe plusieurs foyers cancéreux disséminés dans la glande mammaire. Le chirurgien enlève également les ganglions lymphatiques situés sous l’aisselle, car ceux-ci peuvent contenir des cellules cancéreuses. L’ablation totale du sein suivie d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie permet de guérir de nombreuses femmes. Lorsque, au bout de deux ans, le cancer est considéré comme guéri, il est possible d’envisager et de pratiquer une mammoplastie, geste de chirurgie reconstructrice du sein (voir plus loin). À l’approche de la quarantaine, l’utérus féminin peut être le siège d’anomalies de forme. On assiste alors à la formation de fibromes (tuméfactions rondes bénignes de la paroi de l’utérus) ou de polypes (excroissances apparaissant à l’intérieur de la cavité utérine). Les polypes peuvent souvent être retirés par hystéroscopie. Les fibromes, s’ils sont très volumineux, nécessitent souvent un geste chirurgical. Les fibromes de petite taille, s’ils ne produisent aucune complication, peuvent être laissés en place en attendant la ménopause : ils diminuent nettement une fois celle-ci atteinte. Les anomalies précancéreuses du col de l’utérus sont dépistées par le frottis et peuvent, si celui-ci est positif, faire l’objet d’une biopsie sous colposcopie. Si la biopsie met en évidence des cellules cancéreuses, l’étendue du cancer permettra de définir l’importance de l’intervention. Les cancers localisés (dits «in situ») sont détruits par des techniques de soin local : chaleur (diathermie et électrocoagulation)ou froid (cryochirurgie). Le laser est également employé dans ces indications, et la méthode semble prometteuse. Ces techniques sont appliquées sous anesthésie locale. Si le cancer est plus étendu (à l’intérieur du col utérin), il peut être nécessaire de pratiquer une conisation, c’est-à-dire l’ablation d’une portion du col en forme de cône, de manière à s’assurer que les cellules cancéreuses ne se sont pas diffusées profondément à l’intérieur de l’organe. Au-delà, il faut pratiquer une hystérectomie, ablation totale de l’utérus, plus ou moins élargie, et accompagnée ou précédée d’une radiothérapie en fonction de l’envahissement. La chirurgie des prolapsus utérins (ou «descentes d’organes») est fréquente chez les femmes de plus de 45 ans ayant eu plusieurs enfants. Le chirurgien procède parfois à la cure en retendant les muscles du périnée (plancher du bassin, entre le pubis et l’anus). Parfois, il effectue une hystérectomie. Pendant longtemps, l’hystérectomie a été pratiquée pour de nombreux symptômes (fibromes, douleurs et saignements utérins, en particulier), sans que l’on s’interroge sur la nécessité d’une intervention et sur ses conséquences psychologiques. De nos jours, les chirurgiens gynécologues sont plus circonspects, et ne proposent une hystérectomie que lorsque toutes les autres ressources diagnostiques et thérapeutiques ont échoué, ou dans le cas de maladies très graves mettant en jeu la survie de la patiente (cancer étendu du col, ou cancer du corps de l’utérus, qui survient rarement avant la ménopause).
La chirurgie, on le comprend, intervient peu sur le corps de la femme enceinte, sauf en cas d’urgence (une appendicite qu’on laisse évoluer chez une femme enceinte est plus dangereuse que l’intervention) ou lorsqu’il faut pratiquer une césarienne. Celle-ci est nécessaire en cas de souffrance fœtale, d’impossibilité d’accoucher par voies naturelles (lorsque le bassin de la mère est trop étroit, par exemple), ou devant un accouchement à risques particuliers : présentation par le siège, placenta praevia— inséré près du col — ou terme dépassé.
La césarienne est une opération simple et peu dangereuse, qui peut être pratiquée sous anesthésie péridurale, afin que la mère accueille son enfant dès son extraction. L’incision horizontale est pratiquée à la partie inférieur de l’abdomen, au-dessus du pubis. L’utérus est également incisé à sa partie inférieure, le liquide amniotique est aspiré puis le bébé est extrait. Le cordon est sectionné, le placenta extrait lui aussi .la cicatrice régresse très bien en quelques mois. Cette intervention, lorsque ses indications sont bien prises en compte, est très utile. Elle ne doit cependant pas remplacer un accouchement normal lorsque celui-ci est possible.