Kystes de l'ovaire (tumeurs bénignes)

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Diagnostic

Circonstances de découverte

–      Douleurs pelviennes.
–       Au cours d’une complication qui peut être révélatrice.
–       Au cours d’un examen clinique systématique (TV, palpation abdomino-pelvienne).
–       De façon fortuite, sur un ASP qui peut montrer des calcifications lors d’un kyste dermoïde (tumeur non épithéliale).
–      Lors d’un bilan (de stérilité par exemple) comprenant, entre autres, une échographie pelvienne.
–      Découverte laparoscopique, cœlioscopique ou à l’histologie d’une masse d’origine inconnue.

Interrogatoire

–       Âge, antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques.
–       Date des dernières règles normales ; si retard de règles, recherche de signes sympathiques de grossesse ; existence d’un syndrome prémenstruel.
–       Contraception en cours, traitement inducteur de l’ovulation.
–      Recherche de signes fonctionnels.

Gynécologiques.
- Troubles des règles : dysménorrhées, oligoménorrhées, aménorrhées, méno- métrorragies.
- Pesanteurs ou douleurs pelviennes.
Extragynécologiques (signes souvent tardifs).
- Altération de l’état général.
- Augmentation du volume de l’abdomen témoignant d’une masse ou d une ascite.
- Compression vésicale, rectale, neurologique (cruralgie, névralgie obturatrice).

Examen clinique

–      La palpation abdominale et pelvienne recherche une masse.
sT Le toucher vaginal recherche une masse latéro-utérine séparée de celui ci par un sillon et mobilisable de façon indépendante : cette masse peut être sensible voire douloureuse et parfois bilatérale.
–      L’examen du col (indispensable) apprécie l’état du col et permet d’effectuer un frottis de dépistage si nécessaire.
–      Le reste de l’examen clinique général est indispensable, en particulier l’examen des seins.

Examens complémentaires

–      Les P-HCG plasmatiques peuvent permettre d’éliminer une grossesse lors d’un doute à l’anamnèse et l’examen clinique.
–      Un bilan préopératoire (NFS, plaquette, Gpe Rh RAI) peut être prélevé si l’on projette une cœlioscopie diagnostique.
–      L’échographie pelvienne permet de préciser le diagnostic :
l’aspect normal de l’ovaire est échogène, ovalaire, avec des follicules antraux liqui- diens donc anéchogènes. Il mesure 3 ^x 2 x 2 cm et l’on peut suivre les différents temps de l’ovulation au cours du cycle menstruel. L’échographie permet de déterminer la nature de la tumeur (solide, liquide ou mixte).
On peut repérer les différents types de kystes suivants :

Les kystes liquidiens

Des microkystes dans le cadre d’un syndrome de Stein Leventhal (hypertrophie bilatérale modérée des deux ovaires) avec des microkystes sous-corticaux de tailles très réduites.
– Des microkystes dans le cadre d’une dystrophie ovarienne.
– Des kystes fonctionnels, dérivés le plus souvent du follicule de de Graaf.

Kyste folliculaire : absence de rupture d’un follicule, paroi mince, souvent régressif spontanément, souvent accompagné d’un contexte d’hyperœstrogénie (hypertrophie de la muqueuse utérine).
Kyste lutéinique, dérivé du corps jaune, survient surtout en cas de grossesse ; sa paroi est épaisse, les hémorragies intra-kystiques ne sont pas rares.
Kyste folliculaire lutéinisé : il accompagne les môles hydatiformes ou les chorio- carcinomes ; il est souvent bilatéral à paroi mince et régresse après le traitement de la cause.
Kystes d’hyperstimulation : ils sont bilatéraux, multiples et régressifs.

Les kystes solides ou mixtes (organiques)

– Kyste dermoïde : son volume est souvent modéré ; son contenu est hétérogène (solide et liquide) reflétant son contenu réel (sérosité, dents, cheveux…), le diagnostic écho- graphique est aidé par l’abdomen sans préparation (calcification).
– Tumeur endométrioïde : ils n’ont pas de caractères propres à l’échographie.

Les kystes liquidiens (organiques)

– Kyste séreux : son volume est variable ; contient un liquide citrin ou eau de roche ; il peut être uni ou multiloculaire parfois bilatéral.
– Kyste mucoïde : uniformément échogène ; il est généralement multiloculaire avec des cloisons parfois épaisses qui peuvent être confondues avec des végétations.

Diagnostics différentiels

C’est celui d’une masse pelvienne ou d’une masse latéro-utérine, on citera donc en fonction du contexte clinique :
–        Grossesse extra-utérine.
–        Torsion de fibrome pédiculé.
–        Salpingite aiguë.                                                       _f
–        Appendicite pelvienne.
L’examen clinique soigneux, l’anamnèse, le bilan biologique et l’échographie permettent de poser le bon diagnostic mais dans le doute ou si l’on suspecte la moindre complication, l’examen clé est la cœlioscopie.

Évolution et pronostic

Complications

Torsion d’annexe

Le kyste, sous l’effet de son poids, entraîne une bascule avec torsion de l’annexe et une ischémie aiguë. La douleur est intense avec des nausées et des vomissements, on peut retrouver une défense localisée et un état de choc. Au toucher vaginal, on retrouve une masse latéro-utérine parfois exquisément douloureuse avec un empâtement du cul- de-sac. Dans cette forme typique, la cœlioscopie s’impose car elle affirme le diagnostic et permet le geste thérapeutique (détorsion) ; le risque est la perte de la gonade. C’est dans la forme chronique avec des épisodes de torsion/détorsion que le diagnostic est le plus difficile, cependant l’association avec un kyste (clinique + échographique) impose la cœlioscopie.
□    Hémorragie intrakystique ou rupture
Elle peut être chronique ou aiguë. La douleur est volontiers intense avec des signes d’anémie aiguë dans un contexte de kyste connu. Le traitement passe par la cœlioscopie
et éventuellement la laparotomie. En cas de rupture ou de fissuration, le pronostic est assombri lors d’un kyste mucineux du fait de la possibilité de maladie gélatineuse du péritoine.
□    L’infection
Elle est exceptionnelle. Elle est volontiers confondue avec une salpingite ou un pyosalpinx. Le traitement est chirurgical.
□    Compression d’organes de voisinage
–       Vessie.
–       Rectum.
–       Uretère : l’UIV a alors un intérêt précisant le retentissement rénal (hydronéphrose) et le trajet urétéral, important parfois pour se repérer en peropératoire.
□    Dégénérescence maligne (discutée)
C’est un argument de plus pour opérer tout kyste paraissant organique, d’autant plus s’il existe :
–       Des signes de compression.
–       Une altération de l’état général.
–       Des signes échographiques suspects (végétation).

Kyste et grossesse

□    Kystes fonctionnels
–       Kyste du corps jaune gestatif.
–       Kyste folliculaire antérieur à la grossesse.
□    Les lutéomes
–       Normaux ou associés aux grossesses molaires, gémellaires, et aux choriocarci- nomes… entraînant parfois un certain degré de virilisation.
□    Kystes organiques
–       Parfois associés à la grossesse.
–       En particulier le kyste dermoïde.
Si le kyste persiste après le 1^er trimestre, il faut intervenir du fait des risques de torsion, de rupture, d’obstacle praevia et de complication dystocique.

Traitement

Le raisonnement est binaire :
■      Le kyste de l’ovaire est apparemment fonctionnel
À l’échographie et pour certains, il fait moins de 10 cm de diamètre.
Il faut reconvoquer la patiente 15 jours plus tard lors d’une autre partie du cycle :
–       Si le kyste a régressé, c’est qu’il était fonctionnel.
–       S’il a seulement diminué de volume, il faut le surveiller et réexplorer sous œstro- progestatif normodosés (Stédiril) ou macroprogestatif (Lutényl : 1 cp du 5^e au 25^e jour du cycle).
–       Si le kyste persiste et qu’il était solide ou mixte à l’échographie, il faut une exploration chirurgicale le plus souvent inaugurée par une cœlioscopie.
■      Le kyste présente des caractères d’organicité
–       Femme déjà sous contraception normodosée.
–       Kyste >10 cm de diamètre.
–       Anéchogénicité, cloison intrakystique.
–       Grossesse > 3 mois.
–       Complication (type compression vésicale…).
–       Femme ménopausée.
–       Signes francs de malignité : altération de l’état général, ascite, métastase.
Toutes ces situations imposent l’intervention sans délai.
Dans tous les cas de figure, le moindre soupçon même mineur de malignité doit faire, sans tarder, réaliser au minimum une cœlioscopie diagnostique associée à une exploration biologique (marqueur Ca 125…).
Attention, la différence entre kyste fonctionnel et organique à l’échographie est très difficile à établir. Si certains signes peuvent orienter (climat d’hyperœstrogénie traduit par une hyperplasie de l’endomètre et caractère propre du kyste), seule l’évolution sous surveillance stricte permettra de trancher.
■    Type d’intervention
□     La cœlioscopie est la technique reine ; elle permet les gestes suivants :
–       Kystectomie :

Intrapariétale, avec aspiration première du contenu du kyste ; suivie pour certains d’une suture des tranches de l’ovaire.
Transpariétale, elle permet d’extérioriser l’ovaire au travers d’une courte laparotomie (précédée éventuellement d’une aspiration) et permet un geste à ciel ouvert. L’intervention est plus anatomique.

Le risque est d’intervenir sur un cancer méconnu et d’être à l’origine d’une dissémination néoplasique rendant le pronostic catastrophique pour le patient. Lors d’un kyste mucineux, l’issue de liquide dans le péritoine peut être à l’origine d’une maladie gélatineuse du péritoine.
Lors d’un kyste dermoïde, l’ovaire controlatéral devra être palpé et ouvert pour vérifier l’absence de dysembryome.
–       Ovariectomie : en particulier à la ménopause où une ovariectomie bilatérale peut être justifiée.
–       Annexectomie : afin d’éviter une GEU par fécondation croisée.
□     Des précautions drastiques doivent être entreprises :
En particulier utilisation d’« endo bag » pour isoler la pièce lors de son extériorisation et la protection de la paroi. En cas de collection intrakystique, tout faire pour éviter sa dissémination intrapéritonéale.
□     Tous ces gestes peuvent être réalisés par laparotomie et doivent l’être dans les cas suivants ;
–       Suspicion de malignité, même minime.
–      Maîtrise de la technique cœlioscopique insuffisante.
–       Kyste volumineux, peu mobile.
■     Un cas à part
Si la patiente est sous contraception minidosée ou microprogestative, il est licite de proposer soit une contraception normodosée (en dehors de ses contre-indications), soit une contraception mécanique.