Hémorrargie génitale de la femme aprés la puberté : Examen clinique
■ On rappelle deux définitions
- Ménorragies : augmentation de l’abondance et/ou de la durée des règles.
- Métrorragies : hémorragie en dehors des règles (parfois d’origine tumorale).
■ Le diagnostic repose sur la visualisation de sang à la vulve ; on élimine d’emblée une hémorragie d’une autre origine :
- Urétrale : hématurie (infection urinaire…), prolapsus de l’urètre chez l’enfant prépubère.
- Anale (hémorroïde… ).
■ En priorité : éliminer l’association grossesse et métrorragie
Le 1er diagnostic à évoquer est l’existence d’une grossesse compliquée, que ce soit :
- Une simple métrorragie de début du 1er trimestre de la grossesse pouvant cependant révéler une môle hydatiforme par exemple.
- Une fausse couche hémorragique en cours.
- Une grossesse extra-utérine.
- Après un curetage clandestin ou dans les suites compliquées d’une IVG.
Le diagnostic repose sur l’anamnèse (DDR), l’examen clinique (signes sympathiques, taille de l’utérus au TV et existence d’une masse latéro-utérine…) ; l’examen au spéculum permet d’apprécier l’aspect de la glaire (coagulée lors d’une grossesse) ; l’échogra- phie pelvienne et le dosage des jî-HCG plasmatiques. Ces trois situations sont traitées plus en détail dans d’autres chapitres. Il en est de même pour les hémorragies et la grossesse de façon générale.
Examen clinique
Comme toujours, le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, et les
examens complémentaires.
Interrogatoire (toujours le même)
- Âge.
- Contexte socio-économique ; habitudes sexuelles (nombre de partenaires…).
- Antécédents gynécologiques (âge des premières règles, fibrome ou pathologie utérine connue), obstétricaux (nombre de grossesses, d’IVG, de fausses couches…).
- DDR normales.
- Type de cycles menstruels.
- Existence et type de méthode contraceptive (le stérilet et les microprogestatifs sont tous deux susceptibles d’entraîner des saignements).
- Type de saignement (abondance, continu ou non, rythmicité par rapport au cycle…), de leucorrhées.
- Existence de douleurs pelviennes, de température, d’altération de l’état général.
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- Existence ou non d’examens gynécologiques réguliers, date du dernier frottis.
- Autres signes extra-gynécologiques ou non.
- Prise de médicaments.
- Pâleur, vertige.
- Pouls, TA, température.
- L’examen de la vulve puis du vagin et du col au spéculum permet de préciser l’origine du saignement et permet parfois de faire un diagnostic évident (gros bourgeon friable témoignant d’un cancer du col). Le frottis n’est pratiqué qu’en dehors des périodes de saignement ; en cas de lésion macroscopique, une biopsie peut être faite d’emblée. Un prélèvement vaginal peut être effectué dans la foulée avec d’éventuels prélèvements spécifiques en fonction de l’orientation (gonocoque, , mycoplasmes…).
- Le toucher vaginal apprécie la taille de l’utérus, l’existence d’une masse latéro- utérine, l’existence d’une douleur à la mobilisation, des signes d’épanchements intra- péritonéaux. Éventuellement, la consistance du col peut être immédiatement évocatrice.
- Bien entendu, l’examen général (palpation de l’abdomen) n’est pas oublié, et en particulier, on n’omet pas l’examen des seins.
- Leucorrhées, douleurs.
- Autres hémorragies.
- Signes de gravité : choc hémorragique ou anémie importante.
Examens complémentaires
Outre ceux cités plus haut, ils sont fonction de l’examen clinique et de l’orientation diagnostique et étiologique. On peut donc simplement les citer, en sachant qu’ils seront développés ultérieurement.
- Dosages hormonaux : œstradiol, progestérone, DHA, FSH, LH.
- Échographie pelvienne.
- Micro-colposcopie, micro-hystéroscopie.
- Hystérographie, hystéroscopie.
- Biopsie du col, de l’endomètre.
- Cœlioscopie.
Les causes d’hémorragies génitales sont les suivantes
, une métrorragie est une hémorragie d’origine utérine.)
- Vulvaire : néoplasie (sarcome), polype, hémangiome.
- Vaginale :
Post-traumatique (défloration) ; conduite à tenir en fonction du contexte (médico- légal ou non).
Atrophique (chez l’enfant et la femme ménopausée) ; diagnostic purement clinique, le traitement repose sur l’administration locale ou générale d’œstrogènes.
Infectieuse (infection cervico-vaginale ou vulvovaginite) ; diagnostic clinique et bactériologique ( question leucorrhée).
Néoplasie, polype, adénose vaginale et cancer à cellules claires du vagin — exposition au DES (diéthylstilbœstrol) in utero.
Corps étranger chez la petite fille : le diagnostic est anamnestique et le traitement repose sur l’extraction, éventuellement sous AG.
Cervicale :
- Cancer.
- Ectropion, cervicovaginite.
- Intervention récente (conisation).
Utérine :
- Cancer de l’endomètre.
- Endométrite.
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Hyperplasie endométriale — pouvant révéler parfois une tumeur sécrétante œstro- génique (ovaires, surrénales) ou secondaire à une hormonothérapie mal menée.
Atrophie endométriale (surdosage en progestatifs).
Polype endométrial.
Fibrome sous-muqueux.
Endométriose et surtout adénomyose.
Crise génitale de la naissance (chute hormonale maternelle, équivalent d’une hémorragie de privation).
- Cancer de l’ovaire, de la trompe.
- Salpingite.
- Anomalie de l’hémostase (Willebrand, thrombopathie) devant toujours faire faire rechercher une cause organique.
- Hémorragie de privation physiologique (menstruelle ou contemporaine de l’ovulation) par chute en œstrogènes.
Il peut s’agir d’hémorragie fonctionnelle (70 % des cas)
Qu’elle soit contemporaine de l’installation pubertaire ou non ; dans cette situation où il existe le plus souvent une dysovulation (par une immaturité de l’axe hypothalamo- hypophysaire le plus souvent), le syndrome prémenstruel est fréquent.
Ce mécanisme physiopathologique peut s’intégrer dans deux grands syndromes :
B Insuffisance lutéale et hypofertilité
■ Ménométrorragies importantes en période d’installation pubertaire
Dans les deux cas, le bilan pourra comprendre :
- Courbe thermique (plateau lutéal court ou absence de plateau, phase folliculaire longue, décalage thermique long avec mauvaise ascension de la courbe de température), crase sanguine, NFS, {3-HCG.
- L’hystérosalpingographie et l’hystéroscopie (recherche d’hyperplasie ou d’atrophie) se font surtout dans le cadre d’un bilan de stérilité.
- La biopsie d’endomètre peut faire le diagnostic d’insuffisance lutéale mais aussi la courbe thermique, les dosages hormonaux (progestérone, testostérone, prolactine, puis dosage dynamique : test au LHRH, Clomid) et le curetage biopsique (le plus gerformant).
- Éventuellement une cœlioscopie permet de documenter une suspicion de polykystose ovarienne, de vérifier les organes génitaux internes (en particulier les trompes) et deFonctionnelle, l’insuffisance lutéale à la puberté est le plus souvent liée à une immaturité de l’axe hypothalamo-hypophysaire, le diagnostic repose sur la courbe thermique puis éventuellement la biopsie.
Plus tard, elle est souvent psychogène (apparentée à l’anorexie mentale) et liée à la prise de psychotropes.
Il faut toujours rechercher :
- Un adénome à prolactine.
- Une hyperprolactinémie.
- Un syndrome d’ovaire polykystique.
Traitement
Pas d’œstroprogestatif, on utilise un progestatif dit « naturel ».
à 10 mg) 2 cp/jour du 15e au 25e jour du cycle pendant trois mois (ne modifie pas la courbe thermique). Un traitement étiologique peut être entrepris (par exemple correction d’une hyperprolactinémie par le Parlodel).
Puis il faut réévaluer la situation : si la courbe redevient biphasique la progestérone ne sert plus (l’axe a mature), si la courbe reste médiocre, une exploration hormonale voire histologique doit être envisagée En cas échec et
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de désir de grossesse, un traitement (prudent) d’inducteur de l’ovulation (Stimoval, Endogyne, Clomid) peut être entrepris.
Lors de ménométrorragies importantes, une fois les mesures urgentes prises : hospitalisation, NFS, VS, P-HCG, bilan de coagulation, remplissage vasculaire, éventuelle transfusion iso-groupe isorhésus.
Après avoir éliminé une grossesse (évolutive ou non) et chez la femme plus âgée, une étiologie néoplasique, l’arrêt des saignements est obtenu par le Prémarin (œstrogènes conjugués, ampoule à 20 mg) en IV 1 à 2 ampoules par jour, voire par un curetage hémostatique. L’adjonction de « protecteurs vasculaires » peut être utile Hémocaprol (Acide aminocaproique amp. de 2 g), 2 à 4 g IV direct puis 1 g/heure ; CI risque thrombo-embolique, CIVD, insuffisance rénale, grossesse et allaitement ; ou Dicynone (Étamsylate) 1 cp à 500 mg x 3/24 h ou en IM 500 à 2 000 mg/j, CI : hypersensibilité au produit.
Secondairement, un relais est pris par l’association éthynilœstradiol et progestatif (Utrogestan ou Duphaston) — en période périménopausique les progestatifs de choix sont l’Orgamétril, la Surgestone ou le Lutényl) —, puis par une pilule normodosée pendant quelques cycles (Stédiril) seulement en cas d’hémorragies fonctionnelles de la puberté, le traitement dépend ensuite de l’étiologie prouvée ou supposée.