Hémorragie du 3 éme trimestre de la grossesse : Diagnostic
Anamnèse et interrogatoire
Antécédents :
- HRP*, placenta prævia, césarienne antérieure, chirurgie utérine.
- Hypertension artérielle connue.
On recherche l’existence de :
- Métrorragies pendant la grossesse actuelle.
- Normal
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Douleurs abdominales, d’un traumatisme, de contractions utérines.La consultation du dossier permet d’apprécier :
- La localisation placentaire à l’échographie, l’échographie précise aussi la biométrie et la morphologie du fœtus ainsi que l’état des dopplers ombilicaux et utérins (à partir de 20 SA).
- Le dernier examen obstétrical (état du col).
- Le terme actuel, DDR*, le suivi de la grossesse et le déroulement de celle-ci (en particulier y a-t-il eu des problèmes tensionnels ?). La patiente a-t-elle été mise sous Aspirine pour des antécédents vasculaires (RCIU*, HRP…) ?
-
Principales étiologies
Hématome rétroplacentaire
Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI).
Le pronostic est vital pour la mère et le fœtus.
Cliniquement
On recherche :
-
Des douleurs abdominales, plutôt en barre, épigastriques d’intensité variable ; témoignant dune ischémie hépatique ou parfois d’un hématome mettant en tension la capsule de Glisson. Au maximum, l’HRP pourra s’intégrer dans le cadre d’un Hellp syndrome (« hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet count »).
- Des métrorragies noirâtres, généralement peu abondantes (car elles ne sont pas toujours extériorisées).
- Des contractions utérines (appréciées sur le cardio-tocogramme) rapprochées et intenses avec un mauvais relâchement et au maximum une contracture (utérus de bois). Au TV, un segment inférieur en sébile.
- Une augmentation brutale de la hauteur utérine.
- Une éventuelle origine cervicale du saignement à l’examen du col au spéculum.
- Une hypertension artérielle et son cortège de signes : céphalées, acouphènes, phos- phènes, amaurose.
- Un état de choc hypovolémique. signant la gravité du tableau et l’importance de l’hématome. D’où l’intérêt de surveiller les constantes habituelles (TA, pouls, température…).
- Une absence ou une diminution des MA* du fœtus, des bruits du cœur inexistants ou ralentis par intermittence ou de façon continue.
- Une albuminurie mise en évidence extemporanément par la bandelette.
Examens complémentaires
- Protéinurie à la bandelette, puis albuminurie sur échantillon ou sur la diurèse des 24 h quand cela est possible.
- La numération formule sanguine peut montrer un taux d’hémoglobine abaissé témoignant de l’anémie maternelle ; cependant, une hémoconcentration due au début du choc (qui pourra être appréciée par la protidémie ou la créatininémie) peut masquer cette anémie. Le taux de plaquettes peut être abaissé en rapport avec une CIVD, qui d’ailleurs peut rester uniquement biologique sans traduction clinique.
- Le bilan d’hémostase pourra montrer des signes de CIVD* (TP bas, TCK allongé, baisse du fibrinogène, PDF* et complexes solubles augmentés, temps de lyse des euglobulines allongé).
- Attention, car parfois le seul signe biologique est une baisse des plaquettes !
- Le bilan hépatique peut être perturbé montrant une cytolyse dans les formes intriquées avec un Hellp syndrome.
- L’uricémie en soit n’a aucun intérêt à la phase aiguë de cette pathologie qui rentre dans le cadre nosologique des syndromes vasculo-rénaux de la grossesse ; basse, elle n’exclut pas le diagnostic ; élevée, elle n’est pas un marqueur pronostique.
- L’échographie n’a de valeur que si elle montre un décollement placentaire ; négative, elle n’élimine pas le diagnostic ; le plus souvent, elle met en évidence une augmentation de l’épaisseur placentaire.
- Le RCF (rythme cardiaque fœtal) peut être normal ou révéler la présence d’une souffrance fœtale — un rythme plat ou sinusoïdal ou une tachycardie (plutôt en faveur de la chronicité) ou des décélérations avec une mauvaise récupération ou avec une bradycardie (plutôt en faveur d’une souffrance fœtale aiguë). Ces signes de souffrance fœtale ont une grande valeur pour le diagnostic d’HRP.
Les diagnostics différentiels sont :
Pour les métrorragies
- Placenta praevia (cf. infra).
- Rupture utérine sur utérus cicatriciel.
- Rupture de vaisseau prævia (syndrome de Benkiser), survenant en cours de travail (traitement en fonction des conditions locales : forceps ou césarienne immédiate).
- Saignement d’origine cervicale (en cours de travail le plus souvent), pouvant témoigner aussi d’une cervicite, d’un polype cervical, d’une lésion du col.
- Eventuellement l’embolie amniotique, plus souvent génératrice d’un choc hypo- volémique avec bronchospasme ; le pronostic est effroyable.
- Rapport sexuel récent.
- Une menace d’accouchement prématuré. N’oubliez jamais qu’une MAP* qui saigne ne doit pas être mise sous ^-mimétique, éliminer d’abord un HRP ou un PP*.
Pour les douleurs
Toutes les causes de douleur abdominale et en particulier :
- L’hydramnios (diagnostic clinique et échographique).
- Les contractions utérines, dans le cadre d’une MAP par exemple. Mais attention car les contractions utérines peuvent tout à fait s’intégrer dans le diagnostic d’hématome rétroplacentaire.
Placenta prævia
Il s’agit d’un placenta dont l’insertion s’interpose entre la présentation et la filière pelvienne (par là ou sera expulsé le mobile fœtal). En pratique, on ne parle de placenta prævia qu’à partir du moment où s’ébauche la formation du segment inférieur, c’est-à- dire à partir du 3e trimestre de la grossesse (pour certains, à partir de 33 SA). Avant, on ne pourra parler que de placenta bas inséré, sachant que sauf dans la variété recouvrante, sa situation peut évoluer (c’est le même mécanisme qu’une pastille que l’on collerait sur un ballon gonflable). Sa fréquence est d’environ 2 %.
Variétés anatomiques
Elles sont au mieux appréhendées par l’échographie, qui pratiquée au 3e trimestre nécessite souvent une vessie pleine (refoulant la présentation) et améliorant l’imagerie échographique. Plus que la classique et ancienne image de triangle entre la présentation et le col, on recherche maintenant la distance entre l’extrémité du placenta et l’orifice interne. On décrit ainsi :
- Le placenta recouvrant l’orifice interne, de position centrale ; le diagnostic est sans appel.
- Le placenta marginal : atteignant l’orifice interne sans le recouvrir.
- Le placenta latéral : insertion sur le segment inférieur sans atteindre l’orifice interne.
Mais l’échographie est souvent prise en défaut (sauf en cas de placenta recouvrant) et n’a de valeur que lorsqu’elle confirme la clinique, sinon c’est l’évolution clinique qui est déterminante.
Le placenta praevia est plus souvent associé à des formes gravissimes d’implantations à type de placenta accreta ou percreta dont les conséquences peuvent être catastrophiques allant jusqu’à l’hystérectomie d’hémostase.
La surveillance du placenta prævia non compliqué avant terme s’effectue toutes les trois semaines (on suit ainsi son évolution).Facteurs étiologiques ou favorisants
- Antécédent de curetage.
- Antécédent d’endométrite.
- Antécédent de placenta praevia.
- Antécédent de cicatrice utérine et de multiparité.