Grossesse : Surveillance clinique et examens obligatoires
Première consultation
Elle permet de :
- affirmer la réalité de la grossesse et son caractère initialement normalement évolutif ;
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- regrouper tous les antécédents médicaux chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux — date et lieu d’accouchement, déroulement de la grossesse (menace d’accouchement prématuré, HTA…), déroulement de l’accouchement (voie basse, césarienne, poids de l’enfant à la naissance, allaitement…) ;
- noter l’origine ethnique pouvant orienter sur certaines pathologies (drépanocytose chez l’Africaine, thalassémie autour du bassin méditerranéen, hépatite B en Afrique et dans le Sud-Est asiatique, SIDA en Afrique centrale et en Haïti, mais de plus en plus répandu en fait) ;
- se renseigner sur les conditions de vie : travail fatiguant ou non, niveau socio- économique, statut marital, notion de prise de tabac ou d’alcool, habitudes alimentaires ;
- programmer une surveillance particulière : hypertendues, diabétiques, autres pathologies, pour prévenir d’éventuelles complications ;
- de programmer des gestes particuliers : amniocentèse (proposé si âge maternel >38 ans), biopsie de trophoblaste, cerclage, repos précoce, régime particulier (voire phénylcétonurie) ;
- instituer des mesures hygiéno-diététiques : pas d’alcool, pas de tabac, pas de drogue ; alimentation équilibrée, éventuellement supplémentée en fer, en folates et en oligoéléments :
- supplémentation en fer à partir du second trimestre de la grossesse (début de la mise en réserve fœtale), et en acide folique (4 mg par jour) chez les femmes ayant un antécédent d’enfant avec anomalie de fermeture du tube neural ou ayant un diabète ou un traitement antiépileptique
- supplémentation calcique : Stérogyl^ 100 000 UI au 6e et 7e mois de grossesse (pas de toxicité, même en cas de non carence)
- de déterminer le terme exact (interrogatoire et échographie) et de prévoir la date de l’accouchement (durée de la grossesse : 281 jours, soit 41,5 SA, 9 mois conventionnels ou 10 mois lunaires). Un accouchement est dit prématuré en cas d’accouchement avant 37 SA. Une grossesse est considérée comme prolongée si elle dépasse 41 SA. La correspondance entre les semaines ou les mois est la suivante :
- 15 semaines = 3 mois.
- 20 semaines = 4 mois.
- 28 semaines = 6 mois.
- 32 semaines = 7 mois.
- 36 semaines = 8 mois.
En cas de cycle long, comme la phase lutéale est considérée comme immuable autour de 14 jours, on peut être amené à corriger la date des dernières règles.
■ Le premier examen obligatoire doit être fait avant la 15e semaine d’aménorrhée.
L’examen clinique comporte :
- La pesée.
- La prise de la tension artérielle (repère indispensable pour les prises ultérieures) en position assise.
- Auscultation cardiaque.
- Examen complet (seins, varices…).
- Et bien entendu, l’examen obstétrical :
- Palpation sus-pubienne (utérus palpable dès 10 SA).
- Sonicaid à la recherche des bruits du cœur.
- Examen du col au spéculum avec éventuel frottis de dépistage.
- ) permet aussi de détecter une pathologie annexielle (kyste de l’ovaire…) et d’apprécier le col (longueur, consistance, orifice).
Au terme de cet examen, le médecin remplit la feuille de déclaration de grossesse.
Les examens obligatoires à prescrire sont :
- Gpe sanguin ABO, rhésus et phénotype érythrocytaire.
- RAI chez les femmes rhésus négatif.
- Sérologie VDRL-TPHA.
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- Recherche urinaire de sucre et d’albumine (bandelette).
- Sérologie rubéole et toxoplasmose si négatives antérieurement.
- La recherche de l’antigène HbS et la NFS doivent être réalisées avant le sixième mois.
Les examens suivants sont conseillés :
- RAI quelque soit le rhésus.
- Échographie.
- Sérologie VIH (proposée).
- Uricémie (point de repère ultérieur).
- NFS.
- ECBU.
- Glycémie à jeun et postprandiale si facteurs de risque.
- Frottis cervico-vaginaux si non à jour.
Consultations ultérieures obligatoires
Huit examens cliniques sont indispensables (en cas de pathologie le nombre de ces examens pourra être augmenté). Six examens prénataux mensuels sont obligatoires après la déclaration (au plus tard avant le 4e mois de grossesse).
D’une façon générale, les éléments suivants sont évalués à chaque visite.
- Examen clinique complet.
- Pouls, tension artérielle, protéinurie, glycosurie à la bandelette.
- Prise de poids (1 kg par mois environ).
- Mouvements fœtaux (à partir de 20 SA).
- Contractions utérines, leucorrhées non physiologiques, métrorragies, perte de liquide, tout autre événement intercurrent.
- Hauteur utérine (bord supérieur du pubis, fond utérin).
- Examen du col au toucher vaginal.
Et plus particulièrement au :
- 4e mois (15-19 SA) : BDC, sucre et albumine dans les urines, toxoplasmose (si négative), RAI (si Rh négatif).
- 5e mois (20-23 SA) : MA, BDC, sucre et albumine dans les urines, toxoplasmose (si négative), RAI (si Rh négatif), échographie morphologique.
- 6e mois (24-27 SA) : MA, BDC, formation du segment inférieur, sucre et albumine dans les urines, toxoplasmose (si négative), RAI (si Rh négatif) et quelque soit le groupe sanguin : NFS, marqueurs de l’hépatite B.
- 7e mois (28-31 SA) : MA, BDC, segment inférieur, sucre et albumine dans les urines, toxoplasmose (si négative), RAI (si Rh négatif).
- 8e mois (32-35 SA) : idem + échographie de croissance fœtale, radiopelvimétrie si indication.
- 9e mois (37-40 SA) : idem + évaluation du pronostic de l’accouchement (bassin) et début de surveillance fœtale.
La hauteur utérine varie de la façon suivante :
- 3 mois (15 semaines) : 9 cm (3 x 3).
- 4 mois (19 semaines) : 16 cm (4 x 4).
- 5 mois (24 semaines) : 20 cm (5 x 4).
- 6 mois (28 semaines) : 24 cm (6X 4).
- 7 mois (32 semaines) : 28 cm (7 x 4).
- 8 mois (37 semaines) : 32 cm (8 x 4).
Puis, la hauteur peut stagner du fait de la descente de la présentation dans l’excavation.
L’organisation de la surveillance de fin de grossesse
À partir de 39-40 SA, elle se fait principalement par des visites hebdomadaires puis bi-hebdomadaires. Des préparations du col par prostaglandines peuvent être envisagées
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si l’accouchement doit être programmé ou avancé. (En fait, tout dépend de la structure d’accueil.)
Les éléments de surveillance de la vitalité fœtale reposent particulièrement sur :
Le rythme cardiaque fœtal
RCF normal :
Rythme de base : 120 à 160 bpm.
Instabilité du rythme : 5 à 25 bpm.
Accélération lors des mouvements fœtaux.
- L’appréciation du liquide amniotique (clinique et échographique).
- L’indice doppler ombilical.
- L’examen clinique complet.
Échographies prises en charge par la sécurité sociale (sauf contexte particulier)
- L’échographie du 1er trimestre entre 8 et 12 SA (-► QS).
- L’échographie morphologique entre 20 et 22 SA.
- L’échographie de trophicité entre 30 et 32 SA.