Grossesse (Maladie infectieuse au cours de la) : Herpés génital
L’infection est souvent cliniquement latente (1 % pendant la grossesse), l’excrétion asymptomatique de virus n’est pas rare. Le risque d’infection néonatale est maximum (50 %) en cas de primo-infection ; le taux d’infection néonatale est de 1 à 13 pour 100 000.
Les conséquences de l’infection peuvent se traduire chez le fœtus par un avortement, une atteinte congénitale (RCIU, hépatite, hydranencéphalie, microcéphalie, calcification intracrânienne et chorio-rétinite, sans véritable malformation associée), un accouchement prématuré. Le plus souvent il s’agira d’une atteinte néonatale par contamination au cours de l’accouchement (atteinte neurologique, cutanée et oculaire) dont les séquelles peuvent être catastrophiques.
La recherche d’antécédent d’herpès doit être systématique lors de la consultation obstétricale (on doit aussi s’en informer chez le partenaire).
L’infection peut être totalement asymptomatique.
Généralités
– Comme d’habitude, on précise les éléments suivants :
- Terme (DDR, échographie), antécédent d’herpès génital ou autre, primo-infection antérieure, date de début de la symptomatologie.
– Cliniquement.
- On recherche des signes de gravité : rupture de membranes, début de travail, primo-infection dans les trois dernières semaines de la grossesse.
- L’examen au spéculum objective une localisation cervicale.
- Aspect de primo-infection : douleurs périnéales, brûlures, œdèmes, vésicules, puis ulcérations génitales, dysurie, dyspareunie, syndrome infectieux général. La primo-infection peut être aussi asymptomatique.
- Aspect de récurrence : peu ou pas de signes généraux, souvent asymptomatique.
- Conduite à tenir : écouvillonnage des lésions ulcérées, mise en culture (méthode de référence), cytodiagnostic de Tzank, test ELIS A et milieux de transport spécifiques. Eventuellement sérologie.
Conduite à tenir
– En cas de primo-infection il faut assurer une désinfection locale (produits iodés) et donner des antalgiques. Information de la patiente.
– Traitement :
- Primo-infection moins de 21 jours avant le début du travail = césarienne.
- Récurrence jusqu’à 7 jours avant le travail : césarienne sauf si rupture des membranes > 6 heures.
- Si rupture des membranes > 6 heures : voie basse mais traitement antiviral préventif du nouveau-né.
- Ne pas poser d’électrode au scalp, diminuer la fréquence des touchers vaginaux, pas de rupture précoce des membranes.
- Dans tous les cas : pansements occlusifs sur les lésions à distance de la vulve (dos, fesses).
- Désinfection par produits iodés.
– En cas d’antécédent d’herpès génital chez la femme ou son partenaire : pas de prélèvement systématique en l’absence de récurrence ; pour d’autres, prélèvements hebdomadaires à partir de 34 SA.
- En début de travail ou en cas de RPM s’il n’y a pas de lésion (périnée et col) :<> <>Prélèvements systématiques.
<> <>Accouchement, voie basse autorisée.
<> <>Désinfection vaginale en cours de travail (Polyvidonne iodé, Bétadine).
<> <>Pas d’électrode au scalp.
<>Dans ces conditions, il reste tout de même 1 % d’infection néonatale.
<> <>En présence de lésions génitales.
<> <>Prélèvement pour culture de virus.
<> <>Indication de césarienne systématique, dont le bénéfice persiste 4 à 6 heures après la rupture des membranes.
<> <>Lésions extragénitales.
<> <>Badigeonnage à la Bétadine, pansements occlusifs, accouchement voie basse.
<> <>Rapports sexuels protégés si conjoint avec antécédents, 6 semaines avant l’accouchement.
<>Le nouveau-né sera vu par le pédiatre, en particulier si les cultures étaient positives ou en cas de lésion maternelle en cours de travail.
<>Les indications de l’Acyclovir sont mal codifiées :
<> <>Infection maternelle sévère en cours de grossesse.
<> <>Si rupture prématurée des membranes à un terme précoce.
<> <>Récurrence herpétique prouvée ou suspectée à l’approche du terme.
<>Utilisation de l’Acyclovir chez la mère en IV lors d’une infection herpétique grave
<>(encéphalite, hépatite, pneumonie).
<>En cours de grossesse, on ne traite pas des épisodes de récurrence, ou à titre préventif (toxicité potentielle du produit).
<>On rappelle que l’Acyclovir passe la barrière placentaire, se concentre dans le liquide amniotique mais ne s’accumule pas chez le fœtus. L’effet tératogène théorique n’a pas été observé. Mais son utilisation devra être dûment pesée.
<>Dans le post-partum, en cas de lésion clinique ou de culture positive :
<> <>Chambre seule.
<> <>Surblouse.
<> <>Lavage des mains.
<> <>Pansement occlusif et Bétadine.
<>Au fait, un herpès buccal doit aussi être couvert (port de bavette).
<>Ces précautions doivent être draconiennes en particulier si allaitement.