Grossesse extra-uterine : Traitement
Le traitement reste classiquement chirurgical le plus souvent par cœlioscopie.
Les indications dépendent de :
– L’âge de la patiente.
– Le désir de grossesse ultérieure.
– Les antécédents infectieux pelviens.
– Les antécédents chirurgicaux (en particulier plastie tubaire).
– La notion de récidive de GEU.
– Le tableau clinique.
– La localisation de la GEU.
Dans tous les cas : bilan préopératoire et hospitalisation sans délai.
Gpe Rh RAI, crase sanguine de base, NFS plaquettes, iono (K+), ECG, radiographie de thorax (médico-légal).
Traitement médical
Prôné par certains dans des conditions strictes, il est probablement inconscient d’en parler le jour du concours, mais la culture c’est important !
– Expectative armée : surveillance de la décroissance des jî-HCG. Le taux de succès serait important en cas de valeur initiale < 1 000 ; bien entendu, la numération doit être stable ainsi que les autres paramètres (pas d’hémo-péritoine, pas d’anomalie de l’hématocrite, taille GEU < 3 cm).
– Administration de Méthotrexate parfois entrepris (antimitotique, antifolique, par voie générale ou locale) lors de GEU peu évolutive avec un examen clinique rassurant, des taux de Ji-HCG < 3 000 ou 5 000 pour certains (Score de Fernandez) et en l’absence d’un hémopéritoine échographique (et sous stricte surveillance hospitalière). On vérifie la diminution et la disparition complète des {3-HCG qui doit être franche et rapide (quelques jours). Néanmoins, cette indication fait plus partie de protocole de recherche clinique et sort probablement du cadre du concours de l’internat.
– Effets secondaires dose-dépendants :
- Hématologiques : leucopénie, aplasie, thrombopénie.
- Digestifs : stomatite, diarrhée, entérite hémorragique.
- Hépatique : élévation des transaminases voire hépatite.
Un bilan préthérapeutique est donc nécessaire.
D’autres substances peuvent être administrées : prostaglandines, KCL, AC anti- HCG…
Traitement chirurgical
Le type de chirurgie (cœlioscopie, cœlioscopie puis laparotomie, culdotomie postérieure, ou laparotomie d’emblée) dépend du tableau clinique initial et des constatations peropératoires.
<>Tableaux cliniques et indications
- <><><>Hémopéritoine aigu avec diagnostic de GEU établi
<> <>Intervention en urgence, bilan préopératoire, 2 voies veineuses, remplissage, laparotomie (type Pfannenstiel) après éventuelle culdocentèse (sang incoagulable faisant le diagnostic d’hémopéritoine). Femme prévenue du risque de récidive de GEU si traitement conservateur.
- <>Accident hémorragique aigu sans diagnostic franc de GEU
<> <>Réanimation première, laparotomie (médiane sous-ombilicale), salpingectomie, hémostase, toilette péritonéale, bilan contro-latéral, etc.
- <><><>GEU non compliquée (pas de menace hémorragique imminente)
<> <>Abord chirurgical (Pfannenstiel) : exploration et examen contro-latéral, classiquement salpingectomie ou conservation tubaire si état satisfaisant en ayant bien conscience du risque de récidive et d’échec.
<>Technique :
<> <>Localisation pavillonnaire : expression digitale, évaluation des dégâts, éventuellement salpingonéostomie.
<> <>Localisation ampullaire : salpingostomie linéaire antemésiale, énucléation, aspiration, irrigation, éventuellement suture.
<> <>En cas de localisation plus proximale (médiotubaire, interstitielle…) : en fonction de l’état tubaire, du potentiel reproductif souhaité par la patiente, des possibilités techniques, le geste comprend la salpingectomie, la résection segmentaire suivie d’une anastomose immédiate ou différée, ou la simple césarienne tubaire suivie d’une énucléation.
<>Dans tous les cas, l’annexe controlatérale est vérifiée, et si nécessaire, une adhésio- lyse est pratiquée.
- <>Cœlioscopie exploratrice +/- opératoire <>C’est maintenant le traitement de référence.
<>Les même gestes sont pratiqués sous cœlioscopie (hormis les anastomoses qui en pratique n’ont plus cours actuellement), en particulier la césarienne tubaire sans suture, la salpingectomie, les gestes de salpingoplastie distale.
<>Dans tous les cas (laparotomie ou cœlioscopie), le reste de la cavité péritonéale est exploré (en particulier le foie : séquelle de Fitz-Hugh-Curtis) avec un staging pelvien rigoureux (aspect utérin, ovarien, tubaire bilatéral), et une toilette péritonéale abondante.
- <>Formes particulières
<> <>Hématocèle enkysté, dont le diagnostic repose sur l’échographie et la cœlioscopie. Le traitement consiste en une laparotomie avec libération d’adhérences, évacuation de caillots, salpingectomie ; gros problème de péritonisation.
<> <>Grossesse abdominale : très rare dans nos contrées. Le plus souvent, l’exérèse est incomplète, une partie du trophoblaste est laissée en place (souvent sur le mésentère), et éventuellement on retrouve là l’indication du Méthotrexate.
<> <>Grossesse cervicale : très rare aussi. L’hémorragie est souvent très abondante, le diagnostic pas toujours établi, et l’hémostase chirurgicale est très difficile.
- <>Quelques directives
<>Après traitement chirurgical conservateur, une surveillance de la courbe de décroissance des ji-HCG plasmatiques est indispensable. Si le taux à 48 h est à moins de 15 % du taux initial, c’est le succès ; entre 15 et 35 %, la surveillance doit être maintenue. Au- dessus de 35 % c’est l’échec, la conduite à tenir dépend alors du tableau clinique (éventuel traitement complémentaire par Méthotrexate).
<>En fait, la laparotomie ne reste légitime que dans trois indications :
<> <>Hémopéritoine aigu avec instabilité hémodynamique.
<> <>Patiente présentant une contre-indication à la cœlioscopie, et GEU non accessible au traitement médical.
<> <>Opérateur non rompu à cette technique, ou plateau technique insuffisant.
<>Le traitement radical (salpingectomie) est réalisé quand :
<> <>La patiente ne désire plus de grossesse (mais attention aux girouettes).
<> <>Récidive homolatérale de GEU.
<> <>GEU survenant sur trompe pathologique antérieurement connue.
<> <>GEU survenant sur une trompe avec antécédent de plastie.
<>Le traitement radical est alors justifié car il limite le taux d’échec thérapeutique, présente une morbidité moindre et élimine une probable récidive homolatérale.
<>La fertilité ultérieure ainsi que le risque de récidive de GEU dépendent de :
<> <>L’existence d’adhérences tubaires homolatérales à la GEU.
<> <>L’existence d’un hydrosalpinx ou d’un phimosis homolatéraux.
<> <>L’état de la trompe controlatérale à la GEU. mais pas de :
<> <>La taille de l’hématosalpinx.
<> <>Le volume de l’hémopéritoine.
<> <>L’existence d’une rupture tubaire.
<> <>La localisation de la GEU.
<>Traitements associés
<>Ne pas oublier que GEU et stérilité sont très liés ; un bilan de MST s’impose donc recherchant au minimum les<>les mycoplasmes et le gonocoque.
<>Il est tout à fait licite de proposer une antibiothérapie post opératoire type :
<> <>Vibramycine 1 à 2 ampoules (200 mg) en IVL pendant 48 h puis relais <> 2 cp à 100 mg pendant 3 semaines.
<> <>Augmentin 2 g par jour en IV pendant 48 h puis relais <> pendant 10 jours.
<>Ne pas oublier le bilan et le traitement du ou des partenaires en cas de MST.
<>On peut associer une corticothérapie (diminution des adhérences et prévention de la stérilité secondaire), Cortancyl (en dehors de ces Cl) : 40 mg par jour pendant une semaine puis rapidement dégressif sur une semaine <>régime peu sodé, supplémentation potassique (Kaléorid : 2 cp/24 h), et pansements gastriques (Maalox: 3 sachets par 24 h).
<>Contraception œstroprogestative normodosée (Stédiril) pendant 3 cycles (réduit les adhérences postopératoires).
<>Et surtout ne pas oublier en cas de patiente rhésus négatifla prévention de l’isommunisation rhésus par l’injection de gammaglobulines antiD.
<>Correction d’une anémie par supp