Grossesse extra-uterine : Diagnostic
Proposer un arbre décisionnel de prise en charge de suspicion de GEU est un exercice risqué… Mais il faut retenir qu’au total le diagnostic est très difficile et qu’il vaut mieux porter ce diagnostic par excès plutôt que d’en laisser échapper un seul.
<>Signes cliniques
<>Il s’agit d’une patiente enceinte
<>Signes de grossesse (aménorrhée, signes sympathiques de grossesse).
<>La grossesse n’est pas dans l’utérus
<> <>Douleurs pelviennes, métrorragies, malaises, lipothymies, utérus ramolli moins gros que l’âge théorique, parfois une masse latéro-utérine.
<> <>On peut retrouver comme signes de gravité :
<> <>Des douleurs pelvi-abdominales aiguës.
<> <>Des signes de choc hémorragique.
<> <>Un hémopéritoine important (météorisme, douleur aiguë au Douglas).
<>Formes cliniques
<>Classiquement, trois sont à connaître, mais chacune a ses formes atténuées ou trompeuses.
<><><>L’hématosalpinx
<> <>Tableau initial, le plus fréquemment rencontré.
<> <>Métrorragies récidivantes, douleurs localisées, au TV parfois MLU* douloureuse avec un utérus plus petit que ne le voudrait le terme.
<> <>Le toucher rectal recherche une masse ou des signes d’irritation péritonéale.
<> <>Recherche de signes d’anémie, et d’autres signes d’irritation péritonéale (défense, ballonnement, scapulalgies, douleurs sous-costales).
<>L’hémopéritoine aigu
<> <>Grande urgence chirurgicale.
<> <>Tableau de péritonite avec douleur pelvienne ayant débuté en coup de poignard et diffusant à tout l’abdomen, scapulagie, ballonnement, douleur vive au toucher rectal.
<> <>Auquel s’ajoute un tableau d’hémorragie interne avec pâleur intense, décoloration des muqueuses, TA basse et pincée, pouls filant. Chez une femme se sachant enceinte (le plus souvent) ou non.
<> <>De toute façon, la laparotomie s’impose sans retard.
<>L’hématocèle (est rare aussi)
<> <>Il s’agit d’un caillot organisé le plus souvent dans le Douglas, elle peut s’infecter et fistuliser dans les organes voisins.
<> <>Ses manifestations traduisent la compression (pesanteur pelvienne, ténesme rectal, dysurie et résorption sanguine (fébricule et subictère).
<> <>Le TV et le TR mettent en évidence la masse.
<>Tests biologiques de grossesse
<> <>RIG* dès le 1er jour de retard (100-125 Ul/ml).
<> <>Négatif n’élimine pas une GEU.
<> <>jî-HCG plasmatique qualitatif mais surtout quantitatif (c’est l’examen de référence), seuil de positivité 10 mUI/ml, positif dès le 10e jour post ovulatoire (le taux double en 24 h pendant le 1er mois) ; < 10 mUI, élimine une grossesse.
<>L’évolutivité de la grossesse peut être appréciée sur la cinétique des {3-HCG sur 48 h, une augmentation inférieure à un doublement peut signifier une anomalie (grossesse non évolutive ou GEU). Cependant, aucune conclusion péremptoire ne peut en être tirée.
<> <>Pour certains, le dosage de la progestéronémie peut aider (en cas de taux bas, une grossesse évolutive est peu probable). Cependant, ceci n’est pas une donnée classique.
<> <>L’échographie permet rarement de récuser le diagnostic (SGIU*), le plus souvent elle est l’un des arguments posant l’indication d’une cœlioscopie.
<>Par voie suspubienne vessie pleine (penser à faire boire ou remplir la patiente) ou au mieux, pour certains, par voie endo-vaginale (en fait l’important c’est la qualité de l’échographiste) ; elle élimine une GEU si SGIU évolutif mais attention car l’association GIU-GEU jusqu’alors exceptionnelle voit sa fréquence augmenter du fait de la diffusion des techniques de procréation médicalement assistée.
<> <>Comme point de repères, l’échographie endo-vaginale permet de visualiser le sac dès 5 semaines d’aménorrhée, et un sac endo-utérin doit être vu quand les J3-HCG > 1 000 mUI/ml (= 6 SA). L’échographie transabdominale permet de repérer un sac dès que P-HCG > 3 000.
- <> <>Suspicion de GEU.
<> <>Vacuité utérine persistante au-delà de 5 SA.
<> <>Masse latéro-utérine.
<> <>Épanchement du Douglas.
<> <>Sac gestationnel extra-utérin (rare).
<> <>Augmentation de volume de l’utérus, muqueuse épaisse évoquant une déci- dualisation.
<> <>Aspect de pseudo-sac (hématométrie).
<> <>Épanchement du Douglas, de quantité variable (observable en cours de règles).
<> <>Une image de caillot dans le Douglas (hématocèle organisé).
<> <>Sac ovulaire annexiel avec ou sans embryon (forme ampullaire et pavillonnaire).
<> <>Plus fréquemment, une masse annexielle hétérogène (hématosalpinx).
<> <>Attention aux pseudo SGIU mimés par des caillots ou par l’aspect de la caduque.
<> <>Elle peut être aussi considérée comme un outil diagnostic.
<> <>CI absolues ou relatives en fonction des équipes :
<> <>Générales : insuffisance respiratoire importante, insuffisance cardiaque importante, obésité, trouble de l’hémostase.
<> <>Locales : pariétale type antécédent de laparotomie, abdomino-pelvienne en particulier un syndrome péritonéal généralisé ou une masse pelvienne importante.
<> <>Sous AG, femme prévenue d’une possible laparotomie.
<> <>Typiquement, on retrouve une soufflure tubaire, segmentaire, violacée ; une dilatation en aubergine de l’ampoule, des caillots, du sang dans le pavillon, des annexes enrobées de sang et des caillots dans le Douglas.
- <>Ponction du Douglas (culdocentèse)
<>Doit ramener classiquement du sang incoagulable. Cet examen est peu pratiqué dans nos contrées mais peut être précieux dans les pays en voie de développement.
<>Hystérographie si grossesse intra-utérine exclue en fait rarement pratiquée
<>Signe de Dyrof : refoulement de l’utérus et de sa cavité par la GEU.
<> <>3-HCG > 0 : FCS précoce, GIU débutante.
<> <>3-HCG < 0 : rupture hémorragique du corps jaune, salpingite, endométriose oelvienne, torsion d’annexe…, ainsi que toutes les autres causes d’algies pelvi- abdominales chez la femme.