Grossesse : Diagnostic
Avant ou dès le début de la grossesse, il est nécessaire de faire le point pour toute
patiente en reprenant les éléments suivants :
- Âge de la patiente.
- Sérologie de la rubéole, notion de vaccination sous contraception
- Sérologie de la toxoplasmose et conseils d’hygiène en cas de séronégativité.
- On se renseignera aussi sur le déroulement des grossesses précédentes (antécédents d’avortements à répétition, d’accouchement prématuré, d’hypotrophie fœtale et/ou de mort in utero).
- Recherche d’antécédents familiaux : HTA, diabète (en particulier insulino-dépendant), phlébite, prise de diéthylstilbestrol au cours de la grossesse de la mère de cette femme.
- Recherche d’éventuelles pathologies chroniques (HTA, diabète, néphropathie, lupus érythémateux disséminé, cardiopathie, épilepsie, maladie psychiatrique…).
- Traitement en cours (antiépileptique, anticoagulant, lithium, dérivés de la vitamine A..,).
- Éventuellement conseil génétique et possibilité de diagnostic anténatal si antécédents particuliers personnels ou familiaux.
- Examen gynécologique complet (en particulier palpation des seins et frottis cervico- vaginaux).
Diagnostic
Signes cliniques et éléments en faveur d’une grossesse
- Aménorrhée franche chez une femme antérieurement bien réglée avec des cycles ovulatoires ; courbe thermique (plateau persistant plus de 14 jours).
- Notion de rapport fécondant (peu fiable).
- Signes « sympathiques » : tension mammaire, nausées, vomissements, pollakiurie, hypersialorrhée, fatigue, dégoût alimentaire et des odeurs ou hyperphagie.
Examen clinique :
- Présence de tubercules de Montgomery (sur les aréoles mammaires).
- Au toucher vaginal : utérus augmenté de volume, globuleux (signe de Noble) avec ramollissement de l’isthme (signe de Hegard).
- Au spéculum, le col est violacé avec une glaire coagulée.
Signes biologiques
Les tests urinaires de grossesse en fonction de leur sensibilité peuvent être positifs de deux jours avant jusqu’à deux jours après le retard de règles.
– Les P-HCG plasmatiques — c’est le test le plus fiable — sont positifs dès le 9e jour après l’ovulation (date de l’implantation présumée). Elles doublent ensuite toutes les 48 heures pour atteindre un maximum à un peu plus de deux mois de grossesse.
– Échographie
– L’échographie est un examen complémentaire souvent indispensable du diagnostic de début de grossesse, mais elle ne doit pas être pratiquée trop tôt (avant 9 SA) sauf cas particulier (suspicion de GEU, de grossesse gémellaire, de môle hydatiforme…).
– Rôle de l’échographie au 1er trimestre de la grossesse
-Datation de la grossesse.
- -Déceler des anomalies :
- -Grossesse multiple.
- -Malformation (anencéphalie, hygroma kystique…).
- -Môle hydatiforme.
- -Hématome décidual.
-Apprécier le développement embryonnaire :
-6,5-7 SA : activité cardiaque présente, mesure du diamètre du sac gestationnel.
-7 SA : identification de la vésicule ombilicale, mesure de la LCC (longueur crânio- caudale).
-8 SA : présence de mouvements actifs ; le trophoblaste est périphérique, d’épaisseur uniforme ; mesure de la LCC, présence éventuelle de kystes ovariens (le plus souvent corps jaune).
-9 SA : le pôle céphalique est individualisé ; ébauche des membres, présence de mouvements actifs, épaississement localisé du trophoblaste (futur placenta), mesure de la LCC.
-10 SA : les quatre membres sont visibles, mesure de la LCC.
-12 SA : la première morphologie est possible. On retrouve des mouvements segmentaires. Le diamètre bipariétal devient une mesure fiable pour la datation entre 10 et 20 SA. La mesure de la longueur fémorale est fiable pour la datation entre 12 et 24 SA. La mesure du cervelet peut être fiable pour la datation à partir de 17 SA jusqu’au 3e trimestre.
– Le terme peut être déterminé avec une précision de +/- 3 jours si les mesures sont faites à l’échographie avant 13 SA, puis la précision est d’une semaine jusqu’à vingt semaines.
– Mais l’échographie sert aussi à évaluer certains phénomènes pathologiques.
-Métrorragies du 1er trimestre
- -Grossesse normalement évolutive.
- -Hématomes.
- -Lyse sur grossesse multiple.
- -Œufs clairs.
- -Avortements.
- -Rétention ovulaire.
- -Grossesse extra-utérine.
- -Maladie trophoblastique (môle hydatiforme, choriocarcinome).
– 20 à 30 % des grossesses arrivant à terme ont été compliquées de métrorragies du 1er trimestre. En présence de métrorragies, on observe 50 % d’interruption de grossesse et 50 – d’évolution normale.
-Grossesse évolutive :
-S’il n’y a pas d’anomalie échographique, l’évolution est favorable dans 90 % des cas.
-En cas d’hématome décidual (entre caduque et trophoblaste) — le diagnostic différentiel est le retard d’accolement des caduques —, on observe une résorption (60 % des cas) ou une évolution normale ou une augmentation de l’hématome avec décollement de l’œuf et expulsion.
-Grossesse arrêtée :
-En cas de lyse embryonnaire, il s’agit d’un œuf clair. L’expulsion peut être complète ou non.
-Grossesse extra-utérine :
-L’échographie permet rarement de récuser le diagnostic (-► QS question « GEU » n°24).
-Le plus souvent, elle est l’un des arguments posant l’indication d’une cœlioscopie.
-Signes échographiques :
-Augmentation de volume de l’utérus.
– Muqueuse épaisse évoquant une décidualisation.
-Aspect de pseudo-sac (hématométrie).
-Épanchement du Douglas — de quantité variable — observable en cours de règles.
-Image de caillot dans le Douglas (hématocèle organisé).
-Sac ovulaire annexiel — avec ou sans embryon ; forme ampullaire et pavillonnaire.
-Plus fréquemment, une masse annexielle hétérogène (hématosalpinx).
-Maladie trophoblastique :
-Les P-HCG sont très élevées.
-Le volume de l’utérus est augmenté.
-Il existe des métrorragies.
-Aspects échographiques :
– « Aspect floconneux ou feuilleté, en tempête de neige.
-Parfois multikystique.
-Sans structure fœtale.
-Kyste lutéinique dans 50 % des cas.
– Il s’agit rarement d’une môle embryonnée (triploïdie) ou d’une association môle/œuf normal de diagnostic difficile.
-Grossesse multiple
– Il s’agit de grossesse à risque, donc un diagnostic précoce est souhaitable. L’échographie permet de caractériser le type de grossesse multiple au 1er trimestre entre 8 et 14 SA.
-Dichoriale, diamniotique (74 – des cas) :
– 2 sacs distincts, 2 couronnes trophoblastiques, 2 embryons puis 2 placentas distincts.
-Monochoriale, diamniotique (23 %), de pronostic plus réservé :
-2 sacs ovulaires, 1 cloison, 1 placenta.
-La distinction avec une dichoriale, lorsque les deux placentas sont accolés, doit s’effectuer précocement par le signe du Y ou À (variété dichoriale). Le risque est la survenue d’un syndrome transfuseur transfusé.
-Monochoriale, monoamniotique (3 %), risque de malformation et d’hypotrophie : une cavité amniotique, un placenta, deux embryons.
-Grossesse multiple de trois embryons et plus, l’attitude commune passe par la prévention et l’éventuelle réduction.
-Au second trimestre de la grossesse l’échographie évalue les éléments suivants :
– Morphologie (recherche de malformation) + doppler (exploration de l’hémo- dynamique) + croissance.
-Au 3e trimestre, l’échographie évalue les éléments suivants :
– Croissance + doppler + morphologie + localisation placentaire.
-Précision sur les différents dopplers
– Index de résistance (Pourcelot) R = (S-D)/S ; index systolique (S/D) ; index diasto- lique (D/S).
– S = vitesse en systole.
– D = vitesse en diastole.
-Doppler utérin
– Il est prédictif à mi-gestation de la survenue ultérieure d’une HT A, d’une pré- éclampsie ou d’un RCIU. Ceci est annoncé par la persistance au-delà de 20-22 SA d’une incisure proto-diastolique (Notch) et d’un index diastolique trop bas.
– Indication : HT A chronique, néphropathie chronique ; antécédent de pré-éclampsie, de RCIU ou de HRP ; recherche d’étiologie supposée vasculaire d’un RCIU.
– Le doppler utérin ne permet de prendre aucune décision d’extraction fœtale.
-Doppler ombilical
– Il reflète les résistances placentaires. Pratiqué systématiquement sans raison, il a peu d’intérêt. Les valeurs sont pathologiques quand la vitesse diastolique est diminuée et, au pire, quand il y a inversion des flux (« reverse flow »). Si le doppler est anormal, une surveillance accrue doit débuter ; et l’existence d’un doppler nul ou d’un « reverse flow » peut parfois conduire à extraire un fœtus viable.
-Doppler cérébral
– Une vasodilatation cérébrale repérée par ce doppler peut traduire une hypoxie. Si elle est suivie d’une vasoconstriction, le pronostic s’aggrave. Cet examen peut être affiné par la pratique d’une IRM.
-Autres vaisseaux
– Dans le domaine de la recherche, on peut apprécier l’état hémodynamique fœtal au niveau de l’aorte, des artères rénales et de la veine ombilicale.
-On rappellera que les bruits du cœur fœtal sont audibles par le Sonicaid (dès 11 SA).