Complication des adénomes hypophysaires: arachnoïdocèle intra-sellaire
Insuffisance hypophysaire
Elle peut être :
– fonctionnelle : l’hypersécrétion de certaines hormones pouvant en freiner d’autres
– due à un envahissement direct des cellules hypophysaires saines par la tumeur due à une compression ou à un envahissement de la tige pituitaire gênant les communications entre l’hypothalamus et l’hypophyse
Toutes les lignées hypophysaires peuvent être atteintes, de manière isolée ou associée. L’atteinte la plus précoce et la plus fréquente est celle de la fonction gonadotrope.
Toute insuffisance hypophysaire impose une imagerie de l’hypophyse.
Envahissement des structures avoisinantes
Les signes tumoraux sont l’apanage des macroadénomes,
– les céphalées, typiquement frontales et rétro-orbitaires, peuvent se rencontrer en cas de microadénome, mais se voient surtout en cas de macroadénome invasif
– vers le haut, l’envahissement ou la compression du chiasma optique se traduit par une hémianopsie temporale ou bitemporale. L’examen de l’acuité visuelle et du champ visuel au GOLDMAN est indispensable devant tout macroadénome ++++, des amputations minimes pouvant ne pas avoir de traduction clinique.
– Latéralement, l’envahissement du sinus caverneux est le plus souvent asymptomatique et seulement dépisté à l’imagerie, mais les adénomes très invasifs peuvent entraîner une paralysie oculomotrice (diplopie) par atteinte des nerfs moteurs de l’œil passant dans la paroi externe du sinus (III, IV), voire atteindre des structures nerveuses intra-caverneuses plus loin situées (paralysies du VI, V2, VI)
– Vers le bas, la tumeur peut éroder le plancher de la selle turcique et faire irruption dans le sinus sphénoïdal, créant ainsi une brèche qui peut être à l’origine d’une rhinorrhée de liquide céphalorachidien avec risque d’infection et de méningite
Plus à distance, d’énormes tumeurs hypophysaires peuvent envahir les lobes frontaux, temporaux.
l’apoplexie hypophysaire
Elle est due à la nécrose hémorragique brutale de l’adénome, ou à un saignement aigu intra
adénomateux. Elle peut être révélatrice ou compliquer un adénome connu.
Elle se traduit par des céphalées violentes accompagnées de vomissements voire des signes
d’hypertension intra crânienne.
Des troubles visuels sont constants à type de diplopie par compression du sinus caverneux ou
d’amputation du champ visuel par compression du chiasma.
L’apoplexie pituitaire est une urgence neuro-chirurgicale +++
L’IRM, si elle est faite dans les 48 heures, confirme le diagnostic.
Diagnostic différentiel
Il s’agit surtout d’un diagnostic d’imagerie, mais certaines tumeurs non hypophysaires peuvent, lorsqu’elles envahissent la selle, être à l’origine d’une insuffisance antéhypophysairè-plus ou moins complète et/ou comprimer le chiasma optique.
La « selle turcique vide » ou arachnoïdocèle intra-sellaire
est le plus souvent due à une déhiscence du diaphragme sellaire entraînant un remplissage de la selle par du liquide céphalorachidien . L’hypophyse saine est tassée sous le diaphragme sellaire mais reste habituellement fonctionnelle et il n’y a pas d’insuffisance hypophysaire. Il peut exister, rarement une hyperprolactinémie de déconnexion par étirement de la tige pituitaire.
Sur les clichés simples du crâr e (découverte fortuite habituellement), la selie est élargie en cadre, sans érosion des paroi . L’IRM ou le scanner permettent le diagnostic en montrant une selle turcique remplie de liquideœphalorachidien,.
Les augmentations globales du volume de l’hypophyse
Dans ces cas, il n’y a pas de modifications du contraste en rapport avec un adénome. Il peut
s’agir :
d’une hyperplasie hypophysaire simple : modérée, parfaitement régulière physiologique
(puberté, grossesse, ménopause)
ouxpar déficit prolongé d’une glande cible, entraînant une hyperplasie des cellules produisant la trophine stimulant cette glande (ex : hyperplasie des cellules thyréotropes dans certains cas d’hypothyroïdie non traitée)
d’une hypophysite lymphocytaire, rare, d’origine autoimmune, rencontrée le plus
souvent dans le post partum
d’une granulomatose hypophysaire (sarcoïdose, histiocytose)
Les tumeurs non hypophysaires
Peuvent envahir la selle turcique et provoquer une insuffisance hypothalamique et/ou hypophysaire. Elles sont rares, extrêmement nombreuses et nous en citerons que les A principales :
<>craniopharyngiomes
rencontrés chez l’enfant, mais pouvant se révéler plus tard. Il s’agit de tumeurs embryonnaires développées à partir des résidus du tissu de migration de l’anté hypophyse. Elles sont de grande taille, supra et intra sellaires, parfois kystisées et caractérisées par la présence de calcifications (intérêts du scanner). Les kystes e la poche de RATKHE sont une autre variété de tumeurs embryonnaires, proches du craniopharyngiome Gliomes du chiasma
<>Méningiomes parasellaires
<>Anévrysmes de la carotide intra caverneuse
<> Métastases (cancers du rein, du colon)