cholestase
explorée par biopsie hépatique si l’hémostase le permet. Une laparoscopie peut être utile : parfois gênée par une cicatrice abdominale, elle peut toutefois permettre une biopsie sous contrôle de la vue. Si la crase sanguine est perturbée, on pourra alors avoir recours à une biopsie par voie transjugulaire ;
– ou bien il existe une dilatation des voies biliaires, et dans ce cas la décision opératoire est prise.
Dans deux cas, l’intervention peut être faite après l’ultrasonographie, sans aller plus avant dans les techniques diagnostiques :
– lorsqu’il s’agit d’un cancer de la tête du pancréas, confirmé par l’échographie (voie biliaire principale dilatée, grosse vésicule, tumeur céphalique) ;
– lorsqu’il s’agit à l’évidence d’une angiocholite avec la triade douleur, fièvre, ictère, chez un lithiasique connu avec confirmation échographique de la dilatation de la voie biliaire et éventuellement de la lithiase cholédocienne.
Dans les autres cas, on fera appel aux techniques d’opacification des voies biliaires que sont la cholangiographie rétrograde et la biligraphie transpariéto-hépatique. Ces deux examens sont réalisés dans les centres spécialisés. Leur taux de réussite et la fréquence des complications dépendent de l’entraînement de l’opérateur.
La cholangiographie rétrograde est réalisée par cathétérisme de la papille sous contrôle fibroscopique ; elle permet d’obtenir l’opacification de la voie biliaire principale et du canal de Wirsung. Cette métnode a donc strategie diagnostique devant un icitere a bilirubine conjuguee
pour avantage de visualiser la papille et donc un éventuel ampullome vatérien ; elle permet aussi d’étudier la morphologie du canal de Wirsung lorsqu’on soupçonne une pathologie pancréatique (pancréatite chronique en particulier) ; enfin, elle peut permettre dans le même temps une sphinctérotomie endoscopi- que pour décomprimer la voie biliaire lorsque a chirurgie est définitivement ou temporairement écartée du fait du mauvais état général du patient.
Le risque principal de cette technique d’opacification rétrograde des voies biliaires est l’angiocholite aiguë. Il est donc nécessaire, après la mise en évidence de l’obstacle, de prévoir un délai pour l’intervention chirurgicale ne dépassant pas douze heures.
La biligraphie transpariéto-hépatique est de réalisation plus simple et se fait de préférence à l’aiguille d’Okuda (dont le diamètre est de 0,7 mm), ce qui permet de limiter les ‘ sques d’hémorragie et de péritonite biliaire. _e produit de contraste injecté dans les canaux intra-hépatiques dessine l’arbre oiliaire dilaté jusqu’à l’obstacle qui provoque a cholestase.
La rentabilité de la technique, de ordre de 90 % lorsque les canaux biliaires intra-hépatiques sont dilatés, n’est plus que de l’ordre de 60 % si ceux-ci sont normaux. Ici encore, les accidents majeurs sont d’ordre infectieux, à type d’angiocholite. Donc, lorsque l’on découvre une sténose complète de a voie biliaire principale par obstacle néopla- sique, la chirurgie doit intervenir dans un délai de douze heures.
La biligraphie transpariéto-hépatique oeut en outre avoir des applications thérapeutiques. Un cathéter peut être installé pour un drainage externe de la bile ; on peut aussi ten-
Très importante dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et du cholédoque en amont d’un cancer de la tête du pancréas
Cholangiographie trans-hépatique de mettre en place un cathéter de diamètre plus important, qui atteindra le duodénum en réalisant un drainage externe. Ceci permet donc une dérivation biliaire externe ou interne chez des patients à l’état général trop altéré pour permettre un geste chirurgical
dimmédiat, celui-ci pouvant être ou non réalisé ultérieurement, selon les cas, après amélioration de l’état général.
Ces deux techniques d’exploration des voies biliaires permettent dans un temps immédiatement pré-opératoire de localiser et de caractériser l’obstacle responsable de la cholestase.
D’autres examens complémentaires ont pu être proposés :
– la scintigraphie hépatiaue n’a que peu d’intérêt dans l’exploration de la cholestase ;
– l’échographie fournit des renseignements plus précis et plus nombreux ;
– la tomodensitométrie est pour le moment un examen de luxe, du fait de la rareté des centres qui la pratiquent. Sa fiabilité est supérieure à l’échotomographie pour le diagnostic des calculs cholédociens. D’autre part, elle peut guider des prélèvements cytologiques ou histologiques à l’aiguille fine, grâce à la précision des repères topographiques qu’elle fournit.
Logiquement, les tableaux de cholestase chronique ne devraient plus se voir, car les examens à visée diagnostique doivent être faits lors de la période d’installation de l’ictère, et le traitement en découler immédiatement.
Cependant, lorsqu’une cholestase évolue depuis longtemps, on note une pigmentation cutanée qui se surajoute à l’ictère ; cette pigmentation, en rapport avec une accumulation de mélanine, prédomine dans les zones où existent des lésions de grattage. Des xan- thomes cutanés secondaires à l’nypercholes- térolémie peuvent apparaître.
Les malabsorptions des vitamines lipo-solubles peuvent entraîner une ostémalacie pour ce qui concerne la vitamine D, un syndrome hémorragique pour la vitamine K et, exceptionnellement, des troubles de la vision nocturne pour ce qui concerne la vitamine A.
Lorsque la cholestase se prolonge, il oeut se constituer une cirrhose biliaire secondaire, souvent latente cliniquement, mais susceptible de se manifester par des hémorragies digestives témoignant a’une hypertension sortale. Cette cirrhose biliaire secondaire aoparaît à un stade très tardif de la cholestase.
Le traitement
Il est essentiellement étiologique : la evée d’un obstacle organique, néoplasique ou lithiasique, de la voie biliaire principale •’ait régresser le prurit d’abord, et l’ictère ensuite, en 3 à 4 semaines, parfois plus s’il 5 agit d’une cholestase prolongée.
Si la cause de la cholestase n’est pas accessible à un traitement radical, on tentera -’éanmoins un traitement symptomatique :
– en cas de cholestase prolongée, on aoportera par voie parentérale des vitamines
– pour diminuer le prurit, on peut uti- iser la cholestyramine, qui est une résine complexant les acides biliaires présents dans a lumière intestinale. Son administration entraîne donc une diminution de la concen- :ration plasmatique de ceux-ci. La cholestyra- nine ne peut avoir d’action que si la choles- :ase est incomplète, car bien évidemment la orésence d’acides biliaires dans la lumière ntestinale est indispensable. Elle aggrave la ,’téatorrhée et la malabsorption des vitamines ;posolubles ; il est donc nécessaire d’administrer ces vitamines par voie parentérale. La tolérance digestive est souvent médiocre nausées et constipation) ;