Cancer du col de l'utérus : Traitement
Moyens
Chirurgie
- Wertheim : colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie (CHL). Dans un premier temps, exploration à ventre ouvert surtout le foie et les ganglions lombo- aortiques, puis hystérectomie totale, annexectomie bilatérale plus colpectomie d’une large collerette vaginale (1/3 supérieur), plus le paramètre, la graisse périurétérale et en arrière cellulectomie. Lymphadenectomie iliaque externe bilatérale et curage lombo-aortique en fonction des écoles, ou plutôt, si le curage iliaque externe est positif (à l’extemporané).
- Méthodes plus limitées.
- Conisation classique ou laser, amputation intravaginale du col.
- Hystérectomie totale extrafaciale type Wiart, parfois intrafaciale avec ou sans conservation des annexes selon leur état et l’âge de la patiente.
- Urétérostomie (chirurgie de propreté).
- Pelvectomie antérieure et postérieure (exceptionnelles).
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- <> <>Curie thérapie utérovaginale (dure 3 à 6 jours) : 60 Gray ; support adapté, radio- protection, dosimétrie précise, bonne tolérance, applicateur moulé vaginal, source de Césium, projecteur de source de Césium (curiétron), dosimétrie par ordinateur. Puis colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique systématique, 6 à 8 semaines après la fin de la curiethérapie.<> <>Si envahissement ganglionnaire iliaque externe : irradiation pelvienne transcutanée avec protection médiane tenant compte de la curiethérapie préopératoire et adaptée à chaque cas, 45 Gray en une semaine.Méthode avec conservation et transposition ovarienne.<> <>Curiethérapie utéro-vaginale
<>En milieu hospitalier, pendant une semaine, contre-indiquée en cas d’infection intercurrente, sous couverture antibiotique et anticoagulant. Les radioéléments utilisés sont le Césium 137, le Radium et l’iridium (endocuriethérapie). Avec un projecteur de source pour radioprotection, un applicateur moulé vaginal et une dosimétrie effectuée par ordinateur permettant de délivrer 40 à 60 Gray.
<> <>Radiothérapie pelvienne transcutanée
<>Avec accélérateur linéaire (haute énergie) ou moins souvent au Cobalt, il est délivré 40 à 50 Gray en 6 semaines. Cette dose peut être diminuée en fonction de la dose déjà reçue en curiethérapie.
<> <>Chimiothérapie
<>Sa place est très modeste, surtout lors d’un cancer métastatique ou récidivé. On utilise le Cyclophosphamide, l’Adriamycine et le Cisplatine (protocole CAP).
<>Ou utilisation de Cisplatine, Vindésine, Bléomycine, Mitomycine C + irradiation si envahissement des ganglions pelviens et surtout si envahissement des ganglions lombo- aortiques.
<>Le Cisplatine peut être remplacé par le Carboplatine ou l’Iproplatine qui sont moins néphro et neurotoxiques.<>Indications
<> <>Traitement des condylomes
<>Bilan vulvo-périnéal et du partenaire. Ne pas oublier le traitement du partenaire et le préservatif jusqu’à guérison complète. Traitements proposés :- <>Podophyline (20 à 98 % de régression).
- <> <>Cryothérapie, électro-coagulation ou vaporisation laser.
- <>Traitement adjuvant par application locale de 5 fluoro-uracile (5FU) : 1 à 2 fois par semaine, pendant 6 mois ou l’Isoprinosine® <> (Malgouyat).
<> <>Traitement des dysplasies légères et modérées
<>CIN I-II qui régressent dans 30 à 50 % des cas.- <>Dysplasie légère : simple surveillance tous les 6 mois, cryothérapie ou vaporisation laser.
- <>Dysplasie modérée :
<> <>Lésion exocervicale avec une zone de jonction visible et saine : cryothérapie ou vaporisation laser.
<> <>Lésion prolongée en endocervicale et pas de diagnostic par la micro-colposcopie mieux vaut faire une mini-conisation.
<> <>Dysplasie marquée et épithelioma <> : la conisation ou l’amputation intra- vaginale du col permettent un examen histologique complet.
<> <>Traitement des CIS
<>Le traitement est de toute façon chirurgical et parfois conservateur. En tout cas, les destructions par cryochirurgie ou laser sont interdites (car plus d’examen histologique possible).
<>Chez une femme jeune désirant une grossesse, on peut pratiquer une simple amputation du col à condition d’être sûr de revoir cette patiente.
<>Chez une femme âgée ou en cas de lésion associée (fibrome, endométriome, kyste de l’ovaire), hystérectomie totale.
<> <>Traitement en cas de micro-invasif à l’histologie (IA)
<>Pour certains, la méthode conservatrice suffit si l’invasion est < 3 mm au-delà de la membrane basale, si la coupe est passée en zone saine, et s’il n’existe pas d’embols vasculaires ou lymphatiques. Pour d’autres, il faut compléter par l’hystérectomie avec prélèvement ganglionnaire iliaque externe.
<> <>Traitement aux stade I B, Il A et B proximal
<>Curiethérapie utéro-vaginale, 6 à 8 semaines plus tard, Wertheim. En cas d’envahissement ganglionnaire à l’histologie (20 <><> des cas) o radiothérapie externe de complément.
<>Tumeur cervicale entre 2 et 4 cm de diamètre
- <> <>Curie thérapie utérovaginale (dure 3 à 6 jours) : 60 Gray ; support adapté, radio- protection, dosimétrie précise, bonne tolérance, applicateur moulé vaginal, source de Césium, projecteur de source de Césium (curiétron), dosimétrie par ordinateur. Puis colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique systématique, 6 à 8 semaines après la fin de la curiethérapie.<> <>Si envahissement ganglionnaire iliaque externe : irradiation pelvienne transcutanée avec protection médiane tenant compte de la curiethérapie préopératoire et adaptée à chaque cas, 45 Gray en une semaine.Méthode avec conservation et transposition ovarienne.<> <>Curiethérapie utéro-vaginale
- <>Si atteinte ganglionnaire plus haute <=> chimiothérapie (polychimiothérapie séquentielle protocolaire), 6 cures (Cisplatine, Vindésine, Mitomycine C, Bléomycine arrêtée à la 4e cure).
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- <>□<><>Femme jeune et tumeur <2 cm de diamètre
<>Chirurgie première avec conservation et transposition des ovaires (qui sont repérés par des clips), puis curiethérapie vaginale 1 mois après la chirurgie (60 Gray). Les indications de radiothérapie externe ou de chimiothérapie sont les mêmes que supra.
<>□<><>Tumeur cervicale de gros volume (supérieure à 4 cm)
<>La curiethérapie première est difficile, radiothérapie externe pelvienne de 20 Gray puis curiethérapie puis <>idem.
<> <>Stade II B distal et III non urinaire- <> <>Radiothérapie transcutanée puis surdosage sur la lésion primitive et le cul-de-sac (iridium), la chirurgie secondaire est discutée car elle augmente la morbidité.
- <> <>Irradiation externe incluant la totalité du pelvis (45 à 55 Gray) +/- les chaînes lombo- aortiques (45 Gray) — 4 à 6 séances par semaine (8 à 9 Gray par semaine) ; effets indésirables : mucite génitale, urinaire, digestive avec nausée, parfois vomissements avec diarrhées) — suivie d’une curiethérapie (au moins 10 à 15 Gray) endocavitaire utéro-vaginale parfois associée à une curiethérapie interstitielle, parfois surimpression par radiothérapie externe sur paramètre ou sur un ganglion.
<> <>Stade III urinaire et IV
- <>Physiothérapie et chimiothérapie. Certaines équipes restent favorables aux exentérations pelviennes ou plus souvent aux interventions palliatives (dérivations urinaires ou digestives).
- <>Radiothérapie, radiologie urinaire interventionnelle, néphrostomie percutanée.
<>Forme centro-pelvienne.
- <> <>Exentération antérieure si vessie envahie puis dérivation urinaire (urétérostomie cutanée bilatérale, urétérostomie cutanée trans-iléale type Bricker).
- <>Exentération postérieure si le rectum est envahi puis colostomie définitive.
- <> <>Forme à développement latéral radiothérapie.
- <> <>Forme révélée par une fistule recto-vaginale ou vésico-vaginale : laparo pour +/- exérèse ou dérivation urinaire ou digestive de confort.
- <>Puis radio-chimiothérapie.
<> <><>Radiothérapie ou chirurgie.
<> <>Traitement des métastases <>Radio ou chimiothérapie.
<> <>Sur col restant
<>Idem.
<> <>Sur prolapsus
<>Chirurgie première voie basse sans curage.
<> <>Avec grossesse- <>1er trimestre IMG puis <>idem.
- <>3e trimestre : césarienne dès la viabilité fœtale et dans le même temps CHL, puis
<>radiothérapie et chimiothérapie.
- <> <>2e trimestre o dilemme !