Cancer du col de l'utérus : Dépistage

Accueil > Gynéco-obstétrique > Cancer du col de l'utérus : Dépistage

Frottis cervicaux

Rappel

Le vagin possède un épithélium malpighien non kératinisé comprenant des cellules basales, parabasales, intermédiaires (basophiles) et de la couche superficielle (éosinophiles). Les œstrogènes augmentent l’index éosino et caryopicnotique (l^re partie de cycle). Les progestatifs entraînent une desquamation des cellules intermédiaires groupées en placard (aspect ménopausique).
Chez la femme enceinte, l’imprégnation lutéale est marquée par l’existence de cellules basophiles dites næviculaires. Les frottis cytohormonaux sont de toutes les façons confrontés avec les données de l’examen clinique.
Intérêt du frottis en général :

Apprécie l’imprégnation œstrogénique (très sensible dans les déficits œstrogéniques).

Appréciation du déroulement hormonal du cycle (stérilité, anomalies menstruelles).

Retard pubertaire ou puberté précoce.

Ménopause.

Préménopause.

Contraception orale.

Grossesse (apparition de cellules parabasales dans les dépassements de terme).

Frottis cervicaux de dépistage

Ils doivent être réguliers chez toute femme en activité génitale et après la ménopause. À pratiquer en dehors des règles et d’une infection locale intercurrente, le prélèvement doit s’effectuer à l’aide d’une spatule d’Ayre et se fait à deux niveaux : endocol et exocoL
L’ancienne classification de Papanicolaou mérite d’être citée mais ne doit plus être utilisée (c’est une définition purement cytologique).
I : cellules normales.
II : cellules normales et inflammatoires.
III : cellules anormales, frottis suspect de malignité (une infection à trichomonas peut
être à l’origine d’un tel aspect).
IV : dysplasie : présence de cellules tumorales atypiques et en petit nombre.
V : dysplasie sévère (carcinome), présence de cellules néoplasiques en grand nombre.
Actuellement, la classification repose sur un amalgame histo-cytologique et l’on parle volontiers de CIN (Cervical intra-épithélial neoplasia).

CIN I = atteinte du 1/3 inférieur (proche de la basale) de l’épithélium.

CIN II = atteinte des 2/3.

CIN III = atteinte de tout l’épithélium et ou cancer in situ.

Finalement sur le plan cytologique (Classification de Bethesda), on devrait parler maintenant de :

<>Frottis normal.
<> <>Lésions épithéliales malpighiennes de bas grade (type I) — SIL I : squamous intra- épithélial lésion I — qui regroupe les dysplasies légères (CIN I) et les lésions cellulaires liées à l’HPV* (le plus souvent koïlocytes).
<> <>Lésions épithéliales malpighiennes de haut grade (type II) — SIL II : squamous intra-epithelial lésion II — qui inclue les CIN II et III.

<> <>On évalue à 3/1 000 la fréquence des dysplasies chez les femmes en activité génitale.
<> <>Macroscopiquement, on s’aide des tests suivants pour diriger secondairement des biopsies ou un acte thérapeutique :

<>Test au lugol : en cas d’atypie cellulaire, il y a une pauvreté en glycogène et une absence de marquage ; on parle alors de zone iodo-négative, elle sert surtout à repérer les lésions cervicales.
<>Test à l’acide acétique : les cellules atypiques sont riches en protéines et l’on observe un blanchiment de ces zones (coagulation protéique) ; ce test employé au niveau cervical peut aussi être utilisé sur la vulve ou le pénis (du partenaire) pour des zones d’atypies en rapport avec des atteintes condylomateuses.

<>En pratique :

<>Frottis : normal o poursuite de la surveillance habituelle.
<>Frottis : lésion de bas grade détruire la lésion (laser, cryo) + frottis réguliers et colposcopie ; si persistance et extension à l’endocol, on peut discuter une conisation. Dépistage et éventuel traitement chez le partenaire.
<>Frottis : lésion de haut grade o colposcopie et biopsie diagnostique. La colposcopie est satisfaisante si on voit la zone de jonction (épithélium malpighien vaginal- épithélium glandulaire cervical). Si la zone de jonction n’est pas visualisée, il faut faire une micro-colpohystéroscopie ; en pratique, on fait une conisation d’emblée, associée à un curetage endocervical). Si la zone de jonction est anormale à la colposcopie o biopsie en zone iodo-négative. Dépistage et éventuel traitement chez le partenaire.

<>     <>Le diagnostic repose sur la triade (frottis, colposcopie, biopsie). La corrélation entre le diagnostic pré-opératoire et la lésion retrouvée sur la pièce opératoire est de 95 à 98 %. Le frottis dépiste, la colposcopie localise, la biopsie fait le diagnostic.
<>     <>Le typage viral est plutôt du domaine de la recherche et ne débouche pas pour l’instant sur une attitude thérapeutique pratique.
<>     <>1^er rapport 1^er frottis, puis un frottis tous les ans pendant deux ans ; si ceux-ci sont normaux, le rythme passe à un tous les trois ans. Il faut 15 à 16 ans pour que le cancer se développe (dysplasie — 3 ans o CIS — 13 ans o cancer invasif).
<>De façon plus rare, le frottis permet le dépistage d’un cancer de l’endomètre, de la trompe et très rarement de l’ovaire.

<>Diagnostic

<>Circonstances de découverte

<>Métrorragies le plus souvent provoquées et/ou en association avec des leucorrhées (surinfection fréquente).
<>Mais surtout par l’examen clinique systématique (spéculum, toucher vaginal), associé au frottis (test de Schiller dépiste les zones iodo-négatives pour le lugol, pratiqué après le test à l’acide acétique), complété par une colposcopie ou une micro- colposcopie.

<>Interrogatoire

<>Recherche les facteurs de risque, une altération de l’état général.

<> <>Retrouve rarement un signe en rapport avec une métastase.

<>Peut retrouver des signes de compression locale — vessie, rein (par compression urétérale), rectum.

<>Examen clinique
<>Avant d’être gynécologique et pelvien, il est général … on n’omettra pas en particulier la palpation des seins.

<>TV : induration étendue avec des saignements provoqués, il participe au bilan d’extension en évaluant : endocol (barillet), culs-de-sac vaginaux, mobilité du col, annexes et corps, cloison vésicovaginale, il dépiste les lésions associées (fibromes, prolapsus).
<> <>Spéculum : permet de visualiser une masse bourgeonnante pouvant saigner au contact et/ou des ulcérations. Il permet de diriger le frottis grâce au test de schiller et à l’acide acétique. _<>/

<>La colposcopie et la microcolpohystéroscopie permettent de diriger les biopsies ou d’indiquer d’emblée une conisation diagnostique (en cas de zone de jonction mal vue par exemple).

<>Bilan d’extension
<> <>Bilan locorégional
<><><>Clinique

<>Il est essentiel : l’association toucher vaginal et rectal (au mieux pratiqué sous anesthésie générale en pré-opératoire) permet d’explorer les culs-de-sac, le vagin, les paramètres, l’infiltration pariétale ; il peut préciser aussi une éventuelle extension au rectum ou à la vessie.

<>Examen général :
<>    <>Palpation des aires ganglionnaires (inguinales).
<>    <>Palpation abdominale (foie).
<>    <>Examen cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique, de l’appareil locomoteur.
<>Paraclinique

<>UIV systématique o uretères, reins, vessie (recherche de signes d’obstruction).

<> <>Cystoscopie, en cas d’anomalie à l’UIV, atteinte vaginale antérieure ou d’anomalie cliniquement évocatrice (pollakiurie…) : visualise l’état du trigone et les orifices urétéraux.

<>L’urographie et la cystographie différencient les stades III (urinaires et non urinaires).

<> <>Lymphographie pédieuse bilatérale <> cancer de l’endomètre). C’est un examen désuet.

<>Le scanner abdomino-pelvien est plus performant que la lymphographie pour les ganglions ilio-lombaires. C’est l’examen <> du bilan d’extension locorégionale et comporte un temps urographique.

<>Rectoscopie en cas de signe d’appel.

<>Phlébo-cavographie pelvienne en cas d’orientation.

<> <>Bilan d’extension générale

<>Foie : clinique, échographie, scanner.

<> <>Radiographie de thorax (face et profil).

<>Scintigraphie osseuse systématique.

<>Scanner cérébral si signe d’appel, atteinte parfois métastatique.

<> <>Les marqueurs sont l’ACE* (antigène carcino-embryonnaire) positif dans 30 % des cas et le SCC* <>(squomous cell carcinomà).

<>Classification
<>Classification de la FIGO reposant surtout sur la clinique :

<><> ou pré-invasif.
<>Stade I : limité au col.

<>stade I A : micro-invasif préclinique (diagnostic histologique par conisation), stade IB : cliniquement invasif.

<>Stade II : atteinte des 2/3 supérieurs du vagin et/ou du paramètre mais sans atteinte de la paroi pelvienne.

<>stade II A : pas d’infiltration du paramètre.
<>stade II B : infiltration du paramètre mais le col reste mobile.
<>stade IIB proximal : 1/3 interne du paramètre.
<>stade IIB distal : 2/3 interne du paramètre.

<>Stade III : atteinte du 1/3 inférieur du vagin et ou atteinte du paramètre jusqu’à la paroi.

<>stade III A : 1/3 inférieur du vagin pas d’atteinte de la paroi, stade IIIB : atteinte de la paroi ou hydronéphrose ou rein muet.

<>Stade IV : envahissement des organes de voisinage : vessie, rectum, vulve au-delà du petit bassin.

<>stade IV A : vessie ou rectum seul avec preuve histologique. stade IV B : épithélioma s’étendant au-delà du petit bassin.

<>Complément TNM de la classification.

<>N : adénopathie régionale.
<>Nx : impossible d’apprécier l’état des ganglions pelviens.
<>NO : pas de ganglion suspect à l’aide des différents moyens diagnostiques.
<>NI : ganglion suspect à l’aide des différents moyens diagnostiques.
<>N2 : masse palpable sur la paroi pelvienne avec un espace libre entre celle-ci et la tumeur.

<>U : retentissement urétéral.

<>UO : aucun.
<>U1 : unilatéral.
<>U2 : bilatéral.

<>Métastase.

<>MO : pas de métastase décelable.
<>Ml : y compris les ganglions situés au-dessus de la bifurcation aortique.

<> <>Groupement par stade, quelque soit N et M.

<>    <>stade 0 TIS.
<>    <>stade I A : T1ANXM0.
<>    <>stade IB : T1BNXM0.
<>    <>stade II A : T2ANXM0.
<>    <>stade II B : T2BNXM0.
<>    <>stade III :T3,T1BN2,T2AN2,T2BN2.
<>    <>stade IV A : T4NX, T4N2.
<>    <>stade IV B : tout avec Ml.
<>Bilan de l’état général
<>C’est au cours du diagnostic et du bilan d’extension qu’il faudrait apprécier l’état général de la patiente, le pronostic en dépend aussi.

<>Appréciation du terrain par l’âge, diabète, cœur, reins… ; en pratique, recherche de toute tare viscérale pouvant compromettre ou modifier les modalités du traitement.

<>Appréciation du degré d’infection, NFS, VS, ECBU, prélèvement vaginal.

<>Formes cliniques

<><> fait discuter de l’opportunité d’un traitement conservateur chez une femme jeune désirant des enfants.

<>Forme sur col restant : peut être à l’origine d’un retard au diagnostic.

<>Forme associée à la grossesse (rare), sauf lésion macroscopiquement visible ou avec une preuve histologique de cancer invasif, l’interprétation cytologique est difficile en

<>cours de grossesse. Les décisions doivent être mûrement pesées et prudentes. En cas de cancer prouvé, au 1^er trimestre la tendance est d’interrompre la grossesse, en fin de grossesse la césarienne est de règle, puis traitement classique. C’est le stade et le terme de la grossesse qui déterminent la conduite à tenir.
<>Forme tardive, au pronostic souvent réservé.
<>    <>Anurie, insuffisance rénale.
<>    <>Troubles rectaux.
<>    <>Douleur pelvienne, sciatique.
<>    <>Altération de l’état général, anémie, infection vaginale.
<>Diagnostics différentiels

<>Aidés au mieux par la colposcopie et la biopsie.
<>Cervicite : fibrome du col, adénome du col, ulcération métritique, gros kyste de Naboth, tuberculose du col, chancre syphilitique.

← Article précédent: Cancer du col de l'utérus : Anatomo - pathologie

Article suivant: Cancer du col de l'utérus : Pronostic ➔