Cancer de l'endomètre : Diagnostic positif
Circonstances de découverte
– Métrorragies postménopausiques.
Elles sont typiquement peu abondantes, indolores, spontanées, irrégulières, répétées, parfois pseudo-cataméniales.
– Leucorrhées.
Elles sont souvent associées aux métrorragies ; il s’agit de petites pertes rosées tachant le linge ou purulentes, roussâtres, nauséabondes en cas d’infection associée (pyométrie).
– Parfois la découverte se fait à l’occasion de :
- Coliques utérines.
- Douleurs pelviennes.
- Endométrites ou annexites.
- Frottis endo-utérins.
- Compte rendu d’anatomo-pathologie d’un curetage (pour métrorragies par exemple).
- Découverte de métastases.
Interrogatoire
Recherche des facteurs de risque ci-dessus cités.
Examen clinique
– Spéculum
- Met en évidence le saignement endo-utérin.
- Avec un vagin ou un col intact (témoignant parfois seulement d’une hyperœstrogénie, trophicité cervico-vaginale et aspect de la glaire).
- Permet la pratique de frottis cervico-vaginaux et endométriaux (à l’endocyte, à la brosse…). Ces prélèvements n’ont de valeur que lorsqu’ils sont positifs (30 à 50 % de faux < 0).
– Le toucher vaginal
- Peut retrouver un utérus parfois gros et mou. Normal<>Ailleurs, celui-ci est normal, voire atrophique, ce qui n’élimine pas le diagnostic.
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<>Il permet d’apprécier l’état des annexes.
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<>L’examen général et en particulier des seins est systématique. Il apprécie en plus à chaque fois l’état général (présence de tares viscérales…) et retrouve parfois des signes d’extension (aires ganglionnaires, foie…). -
<>Examens complémentaires
<>•<><>L’hystérographie
<>C’est un examen essentiel en dehors de ses contre-indications (infection, hémorragie abondante, grossesse…).
<>Il est pratiqué sous îaïble pression.
<>Typiquement, on retrouve : une cavité augmentée de <> avec des lacunes intra- cavitaires irrégulières, aux contours déchiquetés, voire une opacité marécageuse sessile <>siégeant sur une face ou sur le fond<><>un aspect chevelu et grignoté de toute la cavité<>aspect de lacunes irrégulières ou un défaut d’imprégnation d’une corne. <>Cet examen permet de préciser l’extension à l’isthme, de diriger le curetage, d’avoir un document (éventualité médico-légale).
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<>L’hystéroscopie
<>C’est un examen de plus en plus utilisé, idéalement pratiqué en remplissant la cavité avec du glycocolle (attention aux troubles ioniques induits donc respect des règles sécurité (-+ QS), parfois usage du C02 mais seulement dans un but diagnostique). L’hystéroscopie visualise directement la lésion, précise son siège et son étendue exacte (surtout par rapport à l’isthme) ; elle permet une biopsie sous contrôle de la vue en cas d’hystéroscopie opératoire.
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<>L’échographie
<>Pour certains, l’échographie avec les nouvelles techniques d’opacification (produit de contraste pour échographie).
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<>La biopsie
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<>La technique :
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<>à la canule de Novak sans anesthésie.
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<>ou curetage biopsique sous AG.
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<>Après dilatation prudente du col.
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<>Le curetage est étagé (fond, face, isthme).
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<>On évite cet examen si l’utérus est très mou ou très infecté.
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<>Elle affirme le diagnostic histologique et précise aussi si l’endocol est envahi ou non.<>Diagnostics différentiels
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<>Après la ménopause
<>Il faut y penser devant toute métrorragie. Mais il faudra éliminer un cancer du col ou du vagin, une atrophie de l’endomètre, un polype endo-utérin, une endométrite simple, une métrorragie fonctionnelle sous thérapeutique hormonale. Toute métrorragie même minime de la femme ménopausée doit être explorée et doit bénéficier au minimum d’une hystéroscopie curetage pouvant mettre en évidence une hyperplasie, une atrophie de l’endomètre, une endométrite.
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<>Avant la ménopause
<>C’est bien souvent le diagnostic différentiel d’une métrorragie (<> question n°16). Le cancer de l’endomètre est moins souvent évoqué car il ne représente que 5 <> des cas.
<>Dans tous les cas, il faut éliminer : un cancer du col, un fibrome (surtout intracavi- taire), un début de grossesse (interrogatoire, {3-HCG, échographie), une hyperplasie de l’endomètre.
<>Une hystérographie ou une hystéroscopie sont pratiquées au moindre doute après avoir éliminé une grossesse.
<>Bilan d’extension
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<>Extension loco-régionale
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<>Le spéculum et le TV précisent l’état des culs-de-sac vaginaux et de la portion inférieure du vagin (recherche d’une métastase).
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<>Le toucher rectal explore les paramètres (envahissement tardif) et recherche une métastase ovarienne unie ou bilatérale.
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<>L’UIV recherche une atteinte des voies excrétrices urinaires et est éventuellement complétée d’une cystoscopie.
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<>La rectosigmoïdoscopie est pratiquée en cas de signe d’appel.
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<>Le scanner pelvien et l’IRM permettent une bonne appréciation de l’atteinte ganglionnaire et de l’extension loco-régionale.
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<>L’atteinte ganglionnaire était appréciée par la lymphographie ; celle-ci n’est plus systématique. Cela dépend de la localisation du cancer (isthme) et des équipes ; si on la fait, elle contrôle la valeur du curage éventuel, mais l’envahissement ganglionnaire est jugé surtout en per opératoire ou à l’examen histologique. En pratique cet examen est désuet et est remplacé par le scanner abdomino-pelvien.
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<>Extension générale
<>□<><>Métastases
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<>Foie : examen clinique, bilan hépatique, échographie et scanner.
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<>Péritoine : ascite.
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<>Os : radiographie et scintigraphie sur signes d’appel.
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<>Poumon : radiographie de thorax (face et profil).
<>État général
<>Fondamental pour les indications thérapeutiques : âge, état physiologique, obésité, état cardiovasculaire, pulmonaire et rénal ; degré d’infection (pertes, NFS, VS…).
<>Classification de <>la FIGO
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<><>in situ.
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<>Stade I : limité au corps (75 % des cancers de l’endomètre).
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<>stade I A : cavité utérine non agrandie (hystérométrie < 8 cm).
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<>stade I B : cavité utérine agrandie (> 8 cm) o 15 % d’atteintes ganglionnaires.
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<>Stade II : s’étendant au col o 50 % d’atteintes ganglionnaires.
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<>Stade III : extension extra-utérine mais restant dans le pelvis.
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<>Stade TV : métastases extrapelviennes et/ou atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale.