Boulimie:
Diagnostic :
Frénésies alimentaires et conduites boulimiques Les accès de « frénésie alimentaire » sont fréquents à l’adolescence : le quart des adolescents scolarisés (à partir de la 4e) disent en avoir déjà fait l’expérience. Mais ces comportements ne peuvent en aucun cas à eux seuls être considérés comme pathologiques. C’est leur association avec un sentiment de perte de contrôle de soi au cours de l’accès et d’un trouble de l’image corporelle qui doit attirer l’attention du médecin. C’est alors dans ce climat de mal-être que les stratégies de contrôle du poids sont à rechercher de principe, car les adolescents concernés n’en parlent que rarement spontanément. Les vomissements provoqués, en particulier, sont cachés, voire déniés, car l’adolescent en a souvent très honte. La notion de répétition de ces épisodes sur un temps suffisamment long (> 3 mois) est également très importante pour porter le diagnostic de conduites boulimiques, tant les divers symptômes du syndrome boulimique, pris chacun isolément, sont fréquents à l’adolescence.
Définition de la boulimie :
Les critères diagnostiques de la boulimie ont été individualisés en 1979 par G.F. Russel. Les plus actualisés et utilisés sont ceux du DSM IV.
L’accès boulimique est en fait un raptus indépendant de toute sensation de faim. Il consiste en l’ingurgitation massive et rapide (quelques minutes) d’une grande quantité de nourriture. Les aliments choisis, souvent riches en calories, sont « engloutis » de façon anarchique. Pendant cette crise, il se produit une sorte d’évanouissement de la conscience, avec aucune possibilité de contrôle. La fin de la crise est marquée par des douleurs abdominales plus ou moins importantes, avec sentiment de malaise et de honte. Elle se termine le plus souvent par des vomissements provoqués, parfois quasi automatiques.
Les accès boulimiques sont de fréquence très variable. Ils peuvent survenir de façon épisodique, ou par périodes avec intervalle libre de plusieurs semaines. De véritables attaques boulimiques sont également possibles, avec crises pluriquotidiennes.
Ces crises boulimiques paroxystiques surviennent souvent de préférence en fin de journée, ou lorsque la patiente se retrouve seule et désœuvrée. Elles se produisent en cachette, et peuvent rester déniées pendant longtemps. C’est pourquoi l’interrogatoire mérite toujours d’en questionner l’existence éventuelle, en prenant bien soin de distinguer ce qui relève du véritable accès boulimique d’autres comportements qui ne le sont pas (simples frénésies alimentaires par exemple).
La boulimie dans l’anorexie :
La boulimie peut survenir sans avoir été précédée d’un mouvement d’anorexie. Néanmoins, un épisode de perte de poids est souvent passé inaperçu au tout début, très vite annulé par la pulsion à manger qui s’installe.
Environ un tiers des anorexiques connaissent la boulimie au cours de leur évolution. Ce phénomène, s’il peut parfois annoncer le « virage » vers une maladie boulimique plus caractérisée, reste souvent transitoire, apparaissant alors comme un progrès par rapport à la maîtrise rigoureuse que la jeune fille anorexique pouvait exercer jusque-là.
Le médecin doit savoir que pendant la phase de reprise pondérale d’une anorexie restrictive stricte, il arrive presque constamment un moment correspondant à la levée de la résistance à manger où la jeune fille éprouve et décrit un sentiment de perte de contrôle, une sensation de faim constante qui l’effraie. Elle parle alors volontiers de « boulimie » ou de « peur de devenir boulimique » à ce moment-là. Mais il n’y a pas de vomissements. Les consultations doivent être rapprochées pendant cette période et la jeune fille avertie du caractère normal et presque attendu de cette étape. Le plus souvent, celle-ci n’évolue pas vers la maladie boulimique, même lorsque la description des symptômes pourrait initialement le faire craindre.
Le poids dans la boulimie :
Le poids des jeunes boulimiques peut être sujet à des fluctuations importantes. Le surpoids, voire l’obésité franche, s’observe surtout dans les formes sans vomissements, qui ne sont pas les plus fréquentes. Cet excès pondéral est constamment source de sentiments de dévalorisation importants. Dans les moments où les crises sont fréquentes ou la prise de poids rapide, la vulnérabilité psychique et l’impulsivité sont plus importantes et des idées suicidaires peuvent exister, qui doivent être systématiquement recherchées par le médecin. En cas de situation particulièrement instable, et donc dangereuse, on peut être amené à proposer une hospitalisation brève de « protection », pour calmer la patiente. En dehors de ce cas, et hormis le traitement de complications métaboliques ou mécaniques éventuelles, l’hospitalisation n’est pas utile dans la boulimie. Les crises et les vomissements récidivent quasiment toujours à la sortie, à plus ou moins brève échéance, et les patientes ne doivent pas être trompées là-dessus.
Quant à la maigreur, elle peut exister dans les formes où les vomissements provoqués sont au premier plan. Rarement très importante, elle ne pose pas en général de problème en soi. Ce sont plutôt les complications hydroélectrolytiques ou mécaniques éventuelles qui méritent ici une attention toute particulière.