Biologie dans les iciteres
L’échotomographie permet presque toujours de différencier l’ictère chirurgical de l’ictère médical. En cas d’obstruction de la voie biliaire principale, on constate une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et de la voie biliaire principale, et il est possible d’apprécier dans un but chirurgical la longueur du segment dilaté en amont de l’obstacle. On pourra voir s’il existe ou non une grosse vésicule.
Quant à l’étiologie de l’obstruction, elle est trouvée par l’échographie dans plus de 60 % des cas : un cancer de la tête du pancréas est facile à reconnaître par la masse échogène qu’elle provoque ; on peut d’autre part apprécier l’existence ou non de métastases hépatiques. La lithiase cholédocienne, par contre, est beaucoup plus difficile à mettre en évidence, et, si on connaît le niveau de l’obstacle, il n’est pas pour autant toujours possible d’en préciser la nature par l’échographie.
Lorsqu’il s’agit d’une cholestase intra- hépatique, l’examen échographique permet de préciser si le foie est homogène ou non, e: en particulier de mettre en évidence de; tumeurs uniques ou multiples.
En fonction des résultats obtenus pa’ l’échographie, examen fondamental dar; l’exploration d’un ictère cholestatique, o » pourra décider de la conduite à tenir :
– ou bien les voies biliaires intra- hépatiques ne sont pas dilatées : il s’agit a!or; d’une cholestase intra-hépatique qui seri
explorée par biopsie hépatique si l’hémostase le permet. Une laparoscopie peut être utile : parfois gênée par une cicatrice abdominale, elle peut toutefois permettre une biopsie sous contrôle de la vue. Si la crase sanguine est perturbée, on pourra alors avoir recours à une biopsie par voie transjugulaire ;
– ou bien il existe une dilatation des voies biliaires, et dans ce cas la décision opératoire est prise.
Dans deux cas, l’intervention peut être faite après l’ultrasonographie, sans aller plus avant dans les techniques diagnostiques :
– lorsqu’il s’agit d’un cancer de la tête du pancréas, confirmé par l’échographie (voie biliaire principale dilatée, grosse vésicule, tumeur céphalique) ;
– lorsqu’il s’agit à l’évidence d’une angiocholite avec la triade douleur, fièvre, ictère, chez un lithiasique connu avec confirmation échographique de la dilatation de la voie biliaire et éventuellement de la lithiase cholédocienne.
Dans les autres cas, on fera appel aux techniques d’opacification des voies biliaires que sont la cholangiographie rétrograde et la biligraphie transpariéto-hépatique. Ces deux examens sont réalisés dans les centres spécialisés. Leur taux de réussite et la fréquence des complications dépendent de l’entraînement de l’opérateur.
La cholangiographie rétrograde est réalisée par cathétérisme de la papille sous contrôle fibroscopique ; elle permet d’obtenir l’opacification de la voie biliaire principale et du canal de Wirsung. Cette métnode a donc