Algies pelviennes : Différents tableaux cliniques à connaitre
Complications du stérilet
- Douleur sur stérilet, infection sur stérilet (endométrite, salpingite, pelvipéritonite) ; imposant le retrait du stérilet en cas d’infection sévère ou de métrorragies abondantes.
- Dans le cas le plus classique la douleur sur stérilet impose plutôt la prescription d’un antispasmodique — type Spasfon (Phloroglucinol) 2 cp 3 fois par jour ; CI : en cas d’allergie au produit — que d’un AINS (effet contraceptif diminué).
- Si les fils du stérilet ne sont pas vus (au spéculum), l’échographie est indispensable ; puis si le stérilet n’est pas localisé dans l’utérus, l’abdomen sans préparation montre sa localisation dans l’abdomen ; une cœlioscopie est alors indispensable pour le récupérer. Lors de la pose, une perforation utérine immédiate ou secondaire a pu se produire ou une expulsion spontanée méconnue a pu survenir.
- En cas de ménorragies abondantes, il faut essayer un DIU* à la Progestérone (Progestasert) après bien entendu avoir éliminé d’autres causes.
- En cas d’association stérilet et GIU* : le risque est la FCS septique et plus tardivement dans la grossesse la chorioamniotite, la RPM* et l’accouchement prématuré. Si les fils du stérilet ne sont plus visibles (cas le plus fréquent) au spéculum, le stérilet est laissé en place, sinon pour certains il faut l’extraire (le risque immédiat est majoré mais le risque ultérieur est minoré) ; pour d’autres, l’abstention est de rigueur. Dans ce dernier cas, le stérilet doit être retrouvé dans les produits de la délivrance.
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Attention, si on retire le stérilet (par exemple en cas de douleurs rebelles), il faut penser à un nouveau moyen de contraception.- Douleurs pelviennes post IVG
-
On reprend à l’anamnèse les éléments suivants :
Âge, parité, antécédent d’infection génitale, de GEU, prise de médicaments, date de FIVG, terme de la grossesse, méthode de l’IVG (aspiration-curetage, RU 486 et prosta- glandines, voire manœuvres clandestines illicites inavouées), douleurs, fièvre, métror- ragies, traitement post-IVG (ocytociques, œstroprogestatifs).
Cliniquement
On recherche :
-
une fièvre, des frissons ;
-
une défense à la palpation abdominale ;
-
des métrorragies en appréciation leur abondance ;
-
une douleur à la mobilisation utérine au toucher vaginal.
Les signes de gravité sont :
-
Température élevée, frissons, signes de collapsus cardiovasculaires, métrorragies abondantes, signes de péritonite et de septicémie, d’abcès tubo-ovarien, masse latéro- utérine douloureuse.
De façon urgente, des mesures seront prises :
Pouls, TA, température, bilan infectieux et prélèvements bactériens si besoin ; abord veineux en cas de signes de choc. L’échographie recherche une rétention ovulaire et/ou une éventuelle GEU passée inaperçue.
Les diagnostics possibles sont :
-
Une rétention ovulaire.
- Une perforation utérine.
- Une lésion digestive.
- Une déchirure cervicale.
- Une endométrite, une salpingite, une GEU négligée.
- Le traitement dépend de l’examen clinique, du diagnostic et du degré d’urgence : L’hospitalisation est souvent nécessaire.
- En urgence :
- cœlioscopie si doute sur une perforation ou une GEU ;
- réparation chirurgicale de déchirures cervicales.
- Urgences différées :
-
syndrome du 3e jour (fièvre et hémorragie par rétention de caillot) o repos + ocytociques.
-
Endométrite, salpingite o antibiothérapie (une {3-lactamine et un aminoside en dehors de leurs contre-indications respectives ; pour prescription, voir la question salpingite n°21).
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
Anamnèse
Terrain favorisant : maladie des ovaires polykystiques, traitements inducteurs de l’ovulation et procréation médicalement assistée.
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Douleurs abdomino-pelviennes, gros ovaires multikystiques, augmentation du volume abdominal, ascite ; l’auscultation cardiopulmonaire peut retrouver un épanche- ment pleural.
On retrouve comme signes de gravité l’existence d’un choc hypovolémique, un hydrothorax avec une insuffisance respiratoire aiguë, des complications thrombo- emboliques, une oligurie, une hyperkaliémie.
Les mesures urgentes vont du remplissage vasculaire sous contrôle de la TA et de la PVC* s’il y a une compression aiguë à la ponction de l’ascite et/ou des épanchements pleuraux.
Diagnostic
- Hyperstimulation légère : gros ovaires sensibles.
- Hyperstimulation moyenne : kystes ovariens, nausées, distension abdominale.
- Hyperstimulation sévère : ascite volumineuse, parfois hydrothorax, troubles hydro- électrolytiques.
Traitement
- Hospitalisation et mise en observation des formes moyennes et sévères
- Echographie, +/- anticoagulants et glace sur le ventre.
- Dans tous les cas, contrôle quotidien du poids, de la diurèse, de la TA, du périmètre ombilical, de l’équilibre ionique ; ponction des épanchements seulement si mauvaise tolérance, anticoagulants discutés, surveillance de la fonction rénale (diurèse à éventuellement relancer), anti-inflammatoires type corticoïdes (Cortancyl, Prednisone 0,5 à 1,5 mg/kg/j ; CI : virose en évolution (herpès, zona, hépatite virale), état infectieux non contrôlés, ulcère gastro-duodénal évolutif, état psychotique…, et bien entendu avec les précautions d’usage : pansements gastriques, supplémentation potassique…) ou AINS — Voltarène, Diclofénac cp à 50 mg 75 à 150 mg/j en 2 à 3 prises aux repas ; CI : allergie aux produit ou à l’aspirine, ulcère gastro-duodénal évolutif, insuffisance hépatique ou rénale, grossesse (sauf indication particulière) et allaitement.
- Pas d’intervention chirurgicale sauf en cas de torsion ou de rupture de kyste.
- Toujours rechercher une grossesse débutante.
Dysménorrhée
Autrement appelée algoménorrhée, les douleurs sont de nature variable (à la fois dans leur type, leur intensité et leur chronologie par rapport aux règles). On distingue :
-
les dysménorrhées primaires : douleur apparaissant dans la première année de l’instauration des règles et disparaissant généralement après le premier accouchement ;
-
des dysménorrhées secondaires : apparues secondairement, parfois après un événement gynécologique ; elles sont plus souvent d’origine organique.
Classiquement, ces dysménorrhées peuvent être accompagnées de : troubles digestifs
(nausées, vomissements, diarrhées), nervosité, céphalées, asthénie, lipothymie.
Les dysménorrhées trouvent leur origine dans :
- l’augmentation de la contractilité myométriale ;
- l’ischémie et/ou l’hyperhémie utérine que l’on peut observer lors des menstruations.
- les stéroïdes ovariens (les dysménorrhées cèdent généralement sous œstro- progestatifs) ;
- les facteurs cervicaux ;
- les prostaglandines (peuvent expliquer les signes à distance).
Une autre notion importante est que la dysménorrhée signe le plus souvent un cycle ovulatoire.
Parmi les causes les plus classiques de dysménorrhées secondaires, on retrouve : l’endométriose (dysménorrhée tardive dans la vie et dans les règles), les infections aiguës ou chroniques, les sténoses du col, la rétroversion fixée, les fibromes.
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- Dysménorrhée primaire : en plus du bon contact psychologique on peut utiliser les médicaments suivants :
- Antiprostaglandines (Indocid, Brufen, Ponstyl, Arlef) en dehors de leurs contre-indications () : 2 cp dès l’apparition des règles puis 1 cp toutes les 4 heures.
- Antispasmodique type Spasfon(-► QS).
- Progestatif du 16e au 25e jour ou du 5e au 25e jour ; sinon une pilule œstro- progestative normodosée est encore plus efficace (par exemple en vue d’un événement important (examen, concours…).
Le traitement des dysménorrhées secondaires est celui de leur cause.
Douleurs pelviennes autres
- D’ovulation ou intermenstruelle, parfois accompagnées d’une petite hémorragie de privation.
- Douleurs prémenstruelles (de plus en plus fréquentes à partir de 35 ans). Elles peuvent débuter en milieu de cycle mais le plus souvent quelques jours avant, ; elles cèdent au moment de la menstruation et peuvent être accompagnées de manifestations congestives (seins, région abdomino-pelvienne), manifestations viscérales (digestives, respiratoires, articulaires) ; le traitement repose principalement sur la prise de progestatifs ( question « ménopause » n°22).
- Douleurs postmenstruelles (quasi pathognomoniques d’une endométriose).
Grandes lignes du traitement de l’endométriose
Il s’agit d’un traitement qui est encore en cours de mise au point.
Traitement médical
- Progestatifs (effet antigonadotrope et anti-œstrogénique) dérivés de la 19-norpro- gestérone : Surgestoneou Lutényl pendant 6 à 12 mois en continu.
- Danatrol® (Danazol, effet antigonadotrope et androgénique, 2 à 4 gel à 200 mg/j pendant 6 mois ; CI : grossesse, allaitement, HT A*, insuffisance cardiaque rénale ou hépatique ; effet secondaires : prise de poids, crampes, acné, hirsutisme, bouffées de chaleur, nervosité…) ; on assiste à une disparition de l’ovulation et des cycles menstruels (réversible).
- Agoniste de la LHRH : Decapeptyl (3,75 mg IM/mois pendant 6 mois), Suprefact (Busériline) solution nasale, 3 pulvérisations nasales (à 100 |ny) x 2/48 h. Après un effet « flare up » (stimulation initiale de la sécrétion des hormones gonadotropes), leur sécrétion est tarie entraînant une véritable castration chimique (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, asthénie, céphalée…) mais réversible.
Traitement chirurgical
- Cœlioscopie (qui participe au diagnostic) : adhésiolyse, destruction des lésions (laser, coagulation), kystectomie ovarienne, ou cœliopréparation pour une intervention voie basse.
- Chirurgie conventionnelle : hystérectomie totale +/- annexectomie par voie haute ou basse ; et que par cœlioscopie.
Le type de traitement dépend de la sévérité des lésions et de l’évolutivité de la maladie, de l’âge de la patiente et du désir de grossesse.