Accouchement normal et délivrance : Les structures en place
L’accouchement est le processus par lequel sous l’effet conjoint de contractions utérines et de modifications cervicales, le mobile fœtal va s’engager dans le bassin et parcourir la filière génitale pour être expulsé à l’orifice vaginal .
Les structures en place
Le bassin
On peut différencier le bassin osseux et le bassin mou ; le bassin a une forme de cylindre coudé que l’on peut assimiler à un segment de tore. Deux axes sont importants : l’axe ombilico-coccigien et l’axe de dégagement.
On définit trois détroits qui conditionnent un bon déroulement mécanique de l’accouchement, abstraction faite des contractions utérines.
- Le détroit supérieur : limité par le promontoire (L5Sj) en arrière, les lignes innomi- nées latéralement et la face postérieure de la symphyse pubienne en avant.
- Le détroit moyen : limité en arrière par le sacrum, latéralement par les épines scia- tiques et en avant par la symphyse pubienne.
- Le détroit inférieur : limité en arrière par la pointe du sacrum, latéralement par les tubérosités ischiatiques et en avant par l’arc de la symphyse pubienne.
Appréciation des dimensions du bassin
- L’examen clinique pratiqué en cours de grossesse permet de retrouver des éléments pronostics
Sont de mauvais pronostic à l’examen :
- une petite taille de la patiente ;
- un promontoire atteint (normalement on perd le contact avec le sacrum au niveau du 1/3 supérieur de celui-ci) ;
- des lignes innominées suivies trop loin (au-delà des deux tiers antérieurs) ;
des épines sciatiques saillantes (diamètre bi-épineux estimé à moins de 9 cm) ;
- une ogive pubienne fermée ;
- un sacrum plan.
Les examens radiologiques
L’examen radiologique peut être effectué soit par scanner ou par radiopelvimétrie conventionnelle (incidence de Thoms) ; on définit ainsi les mesures suivantes :
- Détroit supérieur : diamètre promontorétropubien (profil) 10,5 cm ; diamètre transverse médian (face) 12,5 cm.
- Détroit moyen : diamètre antéro-postérieur (profil) 11,5 cm ; diamètre biépineux 10 cm .
- Détroit inférieur : diamètre sous-sacropubien (profil) 11 à 14 cm ; corde et flèche sacrée (profil) ; diamètre bi-ischiatique 12 cm.
- Indice de Magnin = PRP* + TM* :
- Satisfaisant si > 24 cm.
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Insuffisant si < 22.
Mais, ce diamètre ne tient pas compte de deux données fondamentales : le diamètre bipariétale (fœtus) et le type de bassin (gynécoïde, androïde…) ; ainsi, il est insuffisant, lorsque pris isolément, pour établir un pronostic sur le déroulement du travail.
Indications de la radiopelvimétrie
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Antécédents : fracture du bassin, scoliose importante, poliomyélite infantile, accouchement antérieur difficile, utérus cicatriciel.
Présentation du siège.
Pour certains, grossesse gémellaire, macrosomie fœtale, taille < 150 cm.
D’autres structures dites molles peuvent avoir une importance primordiale
Mais celles-ci sont souvent mal appréciées sauf les éléments rentrant dans le cadre du score de Bishop (ce score est en fait utilisé pour évaluer les conditions locales avant un déclenchement).