Accouchement normal et délivrance : Les différents types de présentation
- On rappelle qu’il existe deux fontanelles sur la tête fœtale qui servent de repères pour la présentation : le lambda (petite fontanelle), postérieur et triangulaire ; et le bregma (grande fontanelle), antérieur et de forme losangique.
- On retient pour la présentation céphalique le diagnostic d’engagement si :
- On ne peut pas mettre plus de deux doigts entre la présentation et le plancher pelvien en regard de la seconde pièce sacrée, mais la bosse séro-sanguine peut tromper (signe de Farabœuf).
- Ou si entre l’épaule fœtale et la symphyse pubienne on ne peut mettre quatre travers de doigts (5 cm) (si >, non engagée ; si <, engagée).
- Le plus grand diamètre de la présentation (en général la tête fœtale) a franchit le détroit supérieur.
■ Les différentes variétés de présentations céphaliques sont en prenant comme repères l’occiput de la tête fœtale et l’aile iliaque maternelle :
- Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA), variété la plus favorable et la plus fréquente (57 %).
- Occipito-iliaque droite antérieure (OIDA 4 %).
- Occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP 6 %).
- Occipito-iliaque droite postérieure (OIDP 33 %).
Pendant la descente de la présentation dans la filière pelvienne, il existe une rotation de celle-ci, soit physiologique, soit aidée manuellement par la sage-femme ou le médecin, afin de l’amener dans la position idéale (OIGA) ; la présentation est alors en flexion, le dégagement se fait ensuite en occipito-pubien (OP). Le mécanisme de dégagement est la déflexion de la tête. Parfois, le dégagement se fait en occipito-sacré (OS) et le danger de déchirure périnéale est très important.
Parfois, en cas de macrosomie fœtale, on peut être amené, s’il y a une dystocie des épaules (non-engagement des épaules après dégagement de la tête), à pratiquer la manœuvre de Jacquemier : dégagement du bras postérieur.
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Présentation du siège
Étiologies des sièges (4 % des accouchements) :
- des sièges sont prématurés.
- Causes maternelles : malformations utérines, fibromes, kyste de l’ovaire, anomalies du bassin.
- Causes ovulaires : anomalies de l’insertion placentaire, hydramnios, oligoamnios, jumeaux, malformations (en particulier hydrocéphalie et anencéphalie).
Le danger du siège réside dans la possibilité de rétention sur tête dernière ; ce risque doit être évalué avant de laisser tout siège entrer en travail.
Éléments de décision de la voie d’accouchement :
- Pour certains, césarienne si prématurité < 32 SA.
- Voie basse, si poids fœtal estimé < 3500 g.
- Voie basse, si fœtus eutrophique sans souffrance fœtale et sans malformation.
- Voie basse, si absence de déflexion de la tête (contenu utérin et échographie).
- Voie basse, si bonne radiopelvimétrie en confrontant le diamètre bipariétal avec le diamètre bi-épineux.
Bi-épineux + 1 cm > BIP o Voie basse favorable.
- Variété du siège (complet, décomplété…).
- Utérus cicatriciel ou non.
Un des risques de la présentation par le siège est la procidence du cordon : c’est une extrême urgence obstétricale. Si le fœtus est vivant il faut refouler la présentation et pratiquer une césarienne.
On définit aussi quatre variétés en prenant comme repère le sacrum du fœtus :
- Sacrum-iliaque gauche antérieur (SIGA)
- Sacrum-iliaque droit antérieur (SIDA)
- Sacrum-iliaque gauche postérieur (SIDP)
- Sacrum-iliaque droit postérieur (SIDG).
Après descente du siège dans la filière pelvienne, on doit retenir deux éléments fondamentaux : le dos du fœtus doit toujours rester antérieur sinon c’est l’enclavement irrémédiable de la tête au-dessus du détroit supérieur, aucune traction ne doit être exercée (risque de relèvement des bras…).
À part la méthode de Vermelin (expectative complète), différentes manœuvres sont applicables une fois l’abdomen du fœtus extériorisé :
- Manœuvre de Lovset qui permet le dégagement des épaules.
- Manœuvre de Mauriceau qui permet le dégagement de la tête.
Parfois, il est nécessaire de pratiquer un forceps sur tête dernière.
Il faut retenir que le siège est un accouchement délicat et nécessite la présence du médecin senior, de l’anesthésiste et du pédiatre.
Une présentation transverse (ou de l’épaule) est toujours une indication de césarienne.