Accouchement normal et délivrance : Cas particuliers
Extraction instrumentale
■ Indications de l’extraction instrumentale — forceps (tarnier, suzor…) et spatules
Maternelle
- CI aux efforts expulsifs :
- Cardiopathie, insuffisance respiratoire, antécédent de pneumothorax spontané, décollement de rétine, lésions cérébrales, pré-éclampsie ou éclampsie.
- Efforts expulsifs insuffisants :
- Manque de coopération, fatigue, anesthésie (péridurale ou générale).
Fœtale
- Prolongation de l’expulsion > 30 minutes :
- Efforts expulsifs inefficaces, mauvaise accommodation.
- Souffrance fœtale :
- anomalie du RCF en fin de dilatation ou à l’expulsion.
- Protection du crâne fœtal :
- Prématuré.
Conditions de l’extraction instrumentale :
- Fœtus en présentation céphalique.
- Orientation repérée.
- Rompues (membranes).
Complète (dilatation).
- Engagée (présentation).
- Proportions fœto-pelviennes compatibles.
- Sondée (vessie).
Accouchement de grossesse multiple
– Accouchement des grossesses gémellaires :
- RCF simultanés des deux fœtus.
- Pédiatre présent, voire accueil en soins intensifs possible.
- Équipe entraînée.
Il y a peu de contre-indications d’emblée pour la voie basse.
On peut recommander quelques points :
- Prévention de l’hémorragie de la délivrance (délivrance dirigée .ou artificielle, prostaglandines ou Syntocinon).
- Analgésie péridurale (manœuvres fréquentes).
Après l’accouchement du premier jumeau qui ne présente pas de particularités, l’accouchement du second jumeau doit survenir au maximum dans les 5 minutes. Plusieurs attitudes sont possibles :
- attitude expectative après la verticalisation du second fœtus ;
- mais surtout attitude active : arrêt de l’ocytocine dès le dégagement de J1 (premier jumeau) ; version grande extraction de 12 concomitante de la rupture des membranes, ou poussée immédiate et dégagement céphalique.
Grossesses triples.
Jusqu’à présent, il existait une attitude préférant la césarienne systématique mais de plus en plus, on procède à un accouchement par voie vaginale.
Utérus cicatriciel
Les femmes porteuses d’un utérus cicatriciel accouchent une fois sur deux par voie basse.
On tient compte des éléments suivants :
- Nombre de fœtus.
- Présentation (si siège o césarienne).
- Type de césarienne dans les antécédents (une cicatrice corporéale, segmentaire verticale ou une incision dont le type n’est pas connu contre-indique toute épreuve du travail).
- Nombre de césariennes itératives.
- Antécédent de césarienne sur prématuré, la cicatrice est-elle réellement segmentaire ?
- Existence d’une radiopelvimétrie.
- Fièvre du post-partum.
- Il faut pouvoir consulter le ou les compte rendus précédents.
- Ni l’analgésie péridurale, ni l’utilisation de l’ocytocine ne sont réellement contre- indiqués. La mise en place d’un capteur de pression intra-utérine est recommandée.
- Le dogme de la révision utérine systématique est discuté.
Fièvre en cours de travail
La température doit être régulièrement mesurée pendant le travail (toute les 1 à 2 heures).
Si la température est > 38°C, on doit mettre en route un bilan biologique :
- Prélèvement vaginal.
- Hémoculture.
- NFS Plaq, CRP.
- ECBU.
L’antibiothérapie n’est pas systématique pendant le travail, elle peut être débutée au clampage du cordon (l’attitude varie en fonction des équipes).
Dans tous les cas, s’il y a des signes patents biologiques ou cliniques d’infection
- voire même une tachycardie au RCF —, l’antibiothérapie est instaurée pendant le
Normal
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travail. Bien entendu, des prélèvements sont effectués chez le nouveau-né — oreille, gastrique, anus — et sur le placenta.
Indications d’antibio-prophylaxie
Césarienne : ji lactamines ou céphalosporines IV après clampage du cordon.
Révision utérine.
Ne pas oublier aussi l’antibioprophylaxie (Ampicilline + Gentamycine ou Vancomycine + Gentamycine) dans les situations suivantes :
- Valve artificielle (même si bioprothèse).
- Malformation cardiaque congénitale.
- Cardiopathies rhumathismales et acquises.
- Prolapsus mitral.