Atteintes du nerf facial:Paralysie faciale a frigore ou paralysie de bell
Le nerf facial ou septième nerf crânien mérite à coup sûr l’attention de quiconque soigne des oreilles. Cette structure n’est pas impliquée dans l’audition ou l’équilibre mais ses atteintes sont souvent liées à l’oreille en raison de sa situation anatomique. La plus grande part du tronc du facial chemine dans un tunnel situé juste en dedans de la cavité tympanique. Le canal de Fallope, 33 mm de long, le gaine et le sépare de l’oreille moyenne d’un millimètre tout au plus sur la plus grande partie de son trajet.
Le nerf facial naît du noyau du facial dans le tronc cérébral puis se dirige en dehors, par le conduit auditif interne (CAI) cheminant à côté du nerf audio-vestibulaire (huitième nerf crânien). Puis il tourne brusquement vers l’arrière au niveau de ce que l’on appelle son « genou », juste en dedans du col du marteau. Là commence sa portion horizontale qui se dirige en arrière, surplombant l’étrier dans sa fosse ovale. En arrière de la fenêtre ovale il tourne progressivement vers le bas pour entrer dans sa position verticale et descendre juste en arrière de la caisse du tympan dans son « segment mastoïdien ». Il sort de l’os temporal entre le conduit auditif externe osseux et la pointe de la mastoïde. De là, il tourne vers l’avant et se divise en branches dans l’épaisseur de la glande parotide pour aller innerver les muscles de la face . Ce trajet le rend susceptible d’être lésé par des maladies ou des traumatismes de l’oreille, aussi bien que par des atteintes de la glande parotide. Ainsi sa connaissance est essentielle pour l’ORL et pour tout praticien s’occupant d’oreilles.
Au cours de son trajet dans l’oreille moyenne, ce nerf crânien donne quelques branches contenant des fibres spécialisées qui innervent d’autres structures. C’est pourquoi des symptômes associés peuvent exister à côté de la paralysie faciale en cas d’atteinte du nerf, comme nous le verrons en évoquant de la paralysie de Bell. Au niveau du « genou » naissent des branches destinées aux glandes lacrymales et à la parotide, et qui en stimulent les sécrétions. Le nerf du muscle de l’étrier naît en haut de la partie verticale et est impliqué dans le réflexe stapédien, contraction qui protège l’oreille des bruits intenses. Juste en dessous naît la corde du tympan qui ramène de la partie antérieure de la langue la sensation gustative et envoie l’innervation sécrétoire vers les glandes salivaires inférieures.
Paralysie faciale a frigore ou paralysie de Bell
Jusqu’à ces dernières années, la paralysie de Bell était considérée comme idiopathique. Les traités d’ORL avaient fait un dogme de l’élimination préalable de toute autre cause de paralysie faciale avant de poser le diagnostic de paralysie de Bell. Cela n’est plus vrai. Les manifestations de cette maladie sont si caractéristiques qu’il n’est plus « tabou » de poser le diagnostic d’emblée en se fondant sur un interrogatoire et un examen soigneux. En outre, les progrès récents de la biologie moléculaire suggèrent qu’il existe une cause virale et que, très vraisemblablement, le coupable est l’herpès simplex. D’autres facteurs ou d’autres virus peuvent être cependant en cause, et controverses et travaux en cours continuent sur ce sujet. »
Cliniquement, la séquence typique des événements commence avec l’installation rapide d’une hypotonie de la face, souvent dans les suites d’une période de stress ou de maladie virale. Plusieurs autres symptômes peuvent
survenir. Un goût métallique et une sécheresse dans la bouche (corde du tympan concernée) sont fréquemment notés au départ. Le patient peut aussi remarquer une sensibilité au bruit (paralysie du muscle de l’étrier) ou une sécheresse de l’œil (nerfs lacrymaux concernés) du côté atteint. Ces symptômes associés, liés aux branches nerveuses spécialisées citées plus haut, sont présents de manière variable. La douleur dans ou autour de l’oreille est ressentie environ dans un cas sur deux, bien qu’elle soit moins intense que dans le syndrome de Ramsay-Hunt (décrit plus loin). Le patient décrira souvent comme premier symptôme un affaissement de sa bouche le faisant baver quand il tente de boire du liquide.
À l’examen, on voit l’hypotonie unilatérale de la face. À l’évidence, l’œil ne peut se fermer et la bouche est affaissée. L’hypotonie peut être partielle (parésie), ou totale et flasque (paralysie). Le signe de Bell est habituellement présent : la pupille dévie vers le haut quand le patient fait l’effort de tenter de fermer l’œil. Un examen soigneux de l’oreille ne doit relever aucune autre anomalie que l’hyperacousie du côté atteint due à l’atteinte du nerf du muscle de l’étrier. Cela peut être mis en évidence en plaçant un diapason bien frappé devant chaque oreille : le patient manifestera un désagrément du côté atteint. Un bon examen doit éliminer d’autres causes de paralysie faciale telles que l’atteinte de l’oreille moyenne, de la mastoïde ou de la parotide.
Une fois le diagnostic fait, on peut discuter du pronostic avec le patient. Il est encourageant mais pas idéal. En l’absence de traitement, environ 70 p. 100 des paralysies de Bell récupèrent en 4 à 6 semaines sans déformation faciale séquellaire. Quinze pour cent peuvent durer un peu plus longtemps et laisser subsister une légère asymétrie. Les 15 p. 100 les plus sévères, cependant, ont une évolution prolongée avec une éventuelle récupération de la flaccidité, mais gardent une asymétrie notable séquellaire et des spasmes des muscles faciaux. Chez ces derniers patients malchanceux, on peut voir des syncinésies. Il s’agit de contractions de différents groupes musculaires en réponse à la stimulation d’un seul ; par exemple, un sourire peut entraîner un rétrécissement de la fente palpébrale.
Le traitement peut raccourcir l’évolution de la maladie et améliorer le pronostic. Les corticoïdes doivent être prescrits pour au moins une semaine en commençant avec une dose d’au moins 60 mg de prednisone chez l’adulte. Il faut prolonger le traitement dans les cas réfractaires avec une décroissance progressive des doses. Au moins une étude récente montre que la prescription précoce d’acyclovir 400 mg cinq fois par jour, associé aux corticoïdes, améliore le pronostic. Cette constatation vient conforter l’hypothèse virale. L’œil qui ferme mal doit être recouvert par une protection ou la paupière maintenue fermée pour éviter une dessiccation et le risque de kératite. Certains recommandent des séances de stimulation électrique des muscles dans les formes traînantes. Cela paraît entretenir le tonus musculaire en attendant la récupération du nerf.
De nombreuses décompressions chirurgicales du nerf facial ont été pratiquées dans le passé dans les cas sévères et rebelles au traitement. Le but en était de laisser le nerf se dilater en le libérant du carcan de son canal osseux. En effet, un certain nombre de récupérations spectaculaires immédiates postopératoires a été rapporté. Cependant, il y avait peu de consensus sur les indications de cette chirurgie. Du fait que maintenant des arguments suggèrent une cause virale et sont en faveur de l’efficacité des corticoïdes associés à l’acyclovir, la chirurgie n’est plus envisagée dans la majorité des cas.
Le généraliste informé des symptômes et des données d’examen que nous venons de décrire est certainement apte à diagnostiquer et à traiter cette maladie. Le recours ponctuel à l’ORL est envisageable pour les cas rebelles, et un avis ophtalmologique peut être utile pour les soins à apporter à un « œil ouvert ».
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Une réponse pour "Atteintes du nerf facial:Paralysie faciale a frigore ou paralysie de bell"
bonjour,
je suis comme vous depuis le 23/12 et très peu d’améliorations, ou en êtes vous? vous a t’on proposé le botox pour équilibrer le visage? faites-vous de la kiné? j’ai pour ma part fait des séances d’ostéo et d’acupuncture qui m’aident beaucoup je trouve le temps trés long, courage