Le pancéras

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EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES

Abdomen sans préparation (ASP)

centre sur l ‘épigastre (D12-L3) de face et de profit a la recherche de calcifications en particulier, mais aussi de réaction grelique ou colique associée.

Échographie

coupes longitudinales, obliques, en décubitus et en procubitus. Le pancréas est un organe profond les interpositions du contenu digestif hétérogène (estomac, duodénum, colon transverse, jéjunum) gênent souvent son exploration l’identification des vaisseaux (veine sélénique et tronc porte, artère et veine mésentériques supérieures, veine cave inférieure, aorte,…) du cholédoque, des reins et de la rate permettent de rechercher et étudier le pancréas. La glande se présente comme une structure homogène, d’écho structure solide traversée par le Wirsung, en forme de virgule, de contours ± bien définis, généralement réguliers.

Tomodensitométrie

Coupes axiales jointives ou acquisition hélicoïdale sans puis après injection intraveineuse de produit de contraste iode.
Ingestion de produit de contraste dilue pour identifier l’estomac et les anses digestives
Injection de produit iode (étude des vaisseaux et du parenchyme pancréatique).

Le pancréas a une densite homogène légèrement inférieure a celle du foie (35 a 45 uH). Cette densite augmente après injection iodée et permet d’identifier le cholédoque et le Wirsung. Il est intéressant d’analyser les rapports de la glande avec les structures vasculaires (veine splénique, aorte, vaisseaux mésententes, tronc porte, V.C.I., veines rénales…), les viscères de voisinage (foie, rate, reins et sur rénales, estomac, duodénum et colon) et le péritoine (espace pararénal postérieur et antérieur, espace perirenal, arriéré-cavité des épiploons.

Le transit gastro-duodénal

il permet d’explorer le^contours du pancréas, vu les rapports étroits entre lui et l’estomac et4e duodénum (antre et corps gastrique et cadre duodénal). Il
permet aussi d’étudier les sténoses et les fistules éventuellement associées.

L’opacification des voies biliaires

permet d’étudier le retentissement d’une pathologie pancréatique sur la V.B.P. et de rechercher une lithiase biliaire associée (CPRE…sphincterotomie endoscopique …)

Les explorations vasculaires

sont rarement indiquées car la vascularisation du pancréas provient d’artères multiples, a l’origine de superpositions gênantes. Internet dans le bilan préopératoire (cartographie vasculaire) et dans la recherche des petites tumeurs secrètantes pouvant échapper en scanner.

La radiologie interventionnelle

Ponction biopsie
Drainage percutané des collections, abcès, kystes infectes, faux kystes volumineux ….

SEMIOLOGIE

L’ASP

permet en particulier de rechercher les calcifications pancréatiques. Elles se présentent en amas, dessinant plus ou moins une partie ou la totalité de la glande (dans une zone allant de la droite, de L2 – L3, a la gauche de D12 sur la face et projetées a 2 ou 3 cm en avant du rachis sur le profil).
On recherchera aussi des modifications des gaz digestifs, un épanchement péritonéal, une opacité diffuse de la loge pancréatique….

L’echographie

Hypertrophie localisée ou globale.
image anéchogène non cernée pseudo-kyste .
Image anechogene cernée (Kyste…)
Image anechogène non homogène cernée abcès kyste hydatique infecté
Image hyperechogène (tumeur…)
Modifications des contours de la glande et de sa structure.
Recherche d’un envahissement ou d’une infiltration des organes et des espaces de voisinage.

La T.D.M.

Étude d’une variation de la densite : image hypodense ou hyperdense
Hypertrophie
Calcifications
Modifications des contours et de la structure de la glande. Adénopathies et métastases.

Le T.O.G.D.

recherche des signes de refoulement, de compression, de laminage et même d’infiltration ou d’envahissement des parois gastro-duodénales (sténoses, fistules…).

IRM et cholangio-IRM

Étude des voies biliaires et du Wirsung : technique non invasive (par rapport a la CPRE) de plus en plus indiquée et très contributive.

PATHOLOGIE

Anomalies congénitales

Pancréas accessoire (échographie, scanner, artériographie).
Pancréas annulaire (échographie TGD, scanner).

Pancréatite aiguë

causes multiples : obstructives, toxiques, traumatiques, infectieuses, métaboliques… (échographie, TGD scanner).

Tuméfaction localisée ou globale du pancréas.
Contours réguliers, parfois flous
Densité échographique hétérogène, hypoéchogène…
Épanchements péritonéaux et pleuraux.
Lithiase vésiculaire associée
Infiltration et effacement des fascias graisseux péri-pancréatiques et des espaces pararénaux et para-coliques.
Zone de nécrose pouvant contenir des gaz ou un niveau aero-hydrique et cernée par une coque irrégulière ± dense (fistulisation possible).
Pseudo-kyste du pancréas.

La TDM permet en particulier de « stadifier» la pancréatite selon la classification de BALTHAZAR (A.B.C.D. et E.) et de contribuer au pronostic.

Stade A : pancréas normal
Stade B : augmentation de volume, hétérogènicité, irregularites des contours
Stade C : infiltration péri-pancréatique
Stade D : une collection liquidienne extra-pancréatique
Stade E : 2 collections liquidiennes ou plus, présence de gaz intra ou péri-pancréatique.

L’étude du rehaxissemenle du pancréas après injection de produit de contrasle iode permet de quantifier l’etendue de la necrose1 pancréatique. Celle-ci peut etre inferieure 30%, comprise entre 30 et 50% ou superieure a 50%. La classification de Balthazar a été combinée tfcdegree necrgse pancréatique pour déterminer l’index tomodensitometrique de severité (CTSl) qui est le résultat de la somme des stades A a E de la classification de Balthazar numérateurs de 0 a 4 plus 2 pour les nécroses inférieures a 30%, 4 pour les nécroses comprises entre 30 et 50% et 6 pour les nécroses >50%. En fonction du résultat, les patients seront classes en trois categories (0-3, 4-6 et 7-10 points). Les patients appartenant a la dernière catégorie (7-10) auront un mauvais pronostic avec des taux de mortalité a 17°/et de complicati<5n a 92%.

Pancréatite chronique (ASP. Écho, Scanner, TGD)

Calcifications pancréatiques (+++)
Hypertrophie ou parfois atrophie (++)
Contours irréguliers, festonnes
Nodules réfléchissants
Compression des vaisseaux et des canaux (cholédoque, Wirsung).
Lithiase vésiculaire
Encoches. et élargissement du cadre duodénal avec parfois rabotage de D2. Refoulement de 1’estomac en avant (TGD)

Pseudo-kyste du pancréas (écho, scanner)

Collection liquidienne sans paroi propre, anéchogène avec renforcement postérieur, parfois multiples et communicantes, complications possibles (infection…)

Tumeurs

(écho, scanner, vasculaire, CPRE) CTH Tuméfaction hypoéchogène hypodense.CpaA Nécrosée de contours polycycliques, imprimant les vaisseaux et les canaux (VBP et Wirsung) avec dilatation des V.B.I.H. Associée a des signes d’infiltration ou d’envahissement des organes de voisinage (en particulier estomac, duodénum, foie et voies biliaires. Notons pour terminer que la radiologie peut aussi intervenir dans le traitement : radiologie interventionnelle permettant en particulier la ponction des masses en vue d’une biopsie, la ponction tout le drainage percutané des collections liquidiennes (kystes et pseudo-kystes) et des abcès, ainsi que le drainage des voies biliaires en cas d’ictère du a une obstruction tumorale des voies biliaires. cholangiopancreatographie rétrograde permet aussi une sphinctérotimie et l’extraction d’un calcul .