Rhumatisme chez
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou maladie de Bouillaud est une complication de l’infection inflammatoire retardée des voies aériennes supérieures par streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Le rhumatisme articulaire aigu est une complication grave possible d’une angine streptococcique. Elle peut provoquer la maladie à moyen et à long terme des valves cardiaques avec une vie en danger.
Diagnostic
critères de Jones
Le diagnostic est posé si il ya au moins deux critères majeurs ou 1 majeur et 2 mineurs associés à des signes d’infection streptococcique récente et un syndrome inflammatoire. La présence de 3 signes mineurs sans signes majeurs du syndrome est appelé post-streptococcique mineur. Le consensus actuel devant ce syndrome est de l’examiner et la traiter comme une pleine avril.
Bien que pas parfait les critères Jones (modifiée à plusieurs reprises) demeure la pierre angulaire du diagnostic de la maladie. Ce diagnostic est parfois facile de tracer un franc conjointe, avec la détérioration de l’état général, mais les formes rugueuses (discret fièvre passagers AEG de bas grade, arthralgie vague) sont communs.
la peau critères sont rarement, une série récente (Maheu) a montré que dans une centaine de patients hospitalisés entre 1991 et 1992, aucun n’avait manifestation cutanée de la maladie.
En pratique: Dans un pays de forte endémie, tout patient présentant des signes cliniques et biologiques évocateurs d’une fièvre rhumatismale est suspect jusqu’à preuve du contraire. L’hospitalisation est nécessaire.
Preuve de l’infection streptococcique récente
Il est désormais admis par tous que l’inflammation est une condition préalable pour le diagnostic. L’absence d’inflammation, le cas échéant vérifiée sur plusieurs jours, élimine le diagnostic. Toutefois, soyez avisé de suggérer le diagnostic des symptômes fonctionnels ont disparu spontanément à la fin d’une évolution naturelle AAF.
Le traitement préventif
La prévention primaire
Il est basé sur l’amélioration des conditions de vie et de la promiscuité d’hygiène est le principal facteur de risque associés au développement de la maladie. Il reflète les conditions évident et le plus souvent de vie propice au développement des maladies infectieuses. Associée à une mauvaise nutrition et d’hygiène difficiles qu’il représente un risque majeur de développer des maladies comme la fièvre rhumatismale n’est pas le seul exemple. Seule une amélioration de l’habitat et autres facteurs de risque peut permettre une élimination conforme de rhumatisme articulaire aigu.
La prophylaxie primaire des antibiotiques du rhumatisme articulaire aigu est basée sur un traitement antibiotique de routine de l’angine microbienne, et plus généralement du nasopharynx infections chez les enfants après l’âge de 4 ans. La prescription d’antibiotiques toute l’angine de poitrine, quelle que soit sa cause, était la règle il ya quelques années. Cette attitude est discutable car:
L’objectif principal du traitement antibiotique des angines / pharyngites n’est pas de raccourcir la phase symptomatique de constater que de prévenir les complications suppurées et maladies auto-immunes qui peuvent conduire à une infection streptococcique. Le traitement antibiotique de première ligne des amygdalites bactériennes aiguës devrait principalement cibler les bêta-hémolytique du groupe streptocoque A (SBHA). Cet objectif exige l’élimination de ce dernier dans la gorge et nécessite l’utilisation de l’actif sur sa localisation et de la gorge germe. Ces médicaments devraient être disponibles, faible toxicité, faible coût et de manière aussi complète que possible ‘l’écologie bactérienne» en réduisant l’acquisition de la résistance des bactéries aux antibiotiques autres. Le traitement standard adopté à ce jour est la pénicilline. Pénicilline V par voie orale est administrée à une dose d’environ 3 millions d’unités par jour de l `divisé en 3 ou 4 doses. Quel que soit le mode d’administration de la pénicilline, la durée des symptômes était significativement plus courte par rapport à l’histoire naturelle de la pharyngite bactérienne.
échecs bactériologiques de la pénicilline par voie orale sont diversement appréciés: oscillant entre 2% et 20% ou 30% après le traitement, mais il est difficile de distinguer l’insuffisance vrai, portages chroniques (le germe est détectable dans la gorge du patient, mais il souffre) et la réinfection. Le principal inconvénient de la pénicilline par voie orale dans les 10 jours est son faible taux d’observation. En effet, de nombreux patients à interrompre le traitement le cinquième jour, ce étant responsable d’échecs ou de rechutes. Un tel traitement nécessite donc une information claire du patient.
Au total, la pénicilline est un traitement efficace de la pharyngite streptococcique si et seulement si elle est correctement menée, qui dans le contexte actuel (l’angine et la pharyngite est encore considéré comme trop par le «public» comme bénigne et insignifiante) implique qu’il est expliqué, motivé et rapidement efficace.
Son utilisation dans la prévention primaire et secondaire du rhumatisme articulaire aigu est universellement recommandée par toutes les autorités et agences (OMS, AHA, des centaines voire des milliers de publications depuis 50 ans).
Son principal inconvénient est la douleur causée par injection. Cette douleur est considérablement réduit grâce à une combinaison de faibles doses de lidocaïne injecté dans le mélange. En cas de mauvaise performance peut également utiliser la lidocaïne correctifs que l’individu se place au site d’injection (après l’éducation) au moins deux heures avant.
Tout aussi efficace tant que l’adhésion est parfaite, ils posent le problème de coût et l’impact sur l’acquisition de la résistance .. Leur utilisation en première intention semble déraisonnable contre des cas isolés de la pharyngite, ITT en particulier la prévention du rhumatisme articulaire aigu. L’antibiotique macrolide, cependant, restent la référence en cas d’allergie à la pénicilline est réelle ou soupçonnée. Pour certains, l’amoxicilline a une place particulière et peut être considérée comme un choix «intermédiaire».
Les céphalosporines de première génération ont été testés dès qu’ils seront disponibles sans fournir d’avantages spécifiques. Toutefois, le céfadroxil, utilisé une fois par jour pendant 10 jours, améliore la conformité et permet `des résultats supérieurs à la pénicilline. Les céphalosporines de deuxième et troisième génération ont montré une efficacité clinique et bactériologique 4-5 jours avec un taux de succès similaire à la pénicilline. Améliorer l’observance des traitements est d’être mis en balance avec leur coût et de risques pour l’environnement reste à évaluer.
Les macrolides sont dans une excellente indication de l’angine de poitrine. En effet, ces produits diffusent très bien dans le tissu amygdalien et le pourcentage de streptocoques résistants reste faible (environ 5%). Une étude récente a comparé l’efficacité de la josamycine (2 g / jour pendant 5 jours) au traitement standard (pénicilline V: 3 millions d’UI / jour pour les jours I0). En 241 patients, dont 134 enfants, porteurs d’infection de la gorge à streptocoque, l’étude a montré comparables efficacité clinique et bactériologique des deux traitements. Il s’agit d’un élément pour une courte durée du traitement. Néanmoins, il paraît souhaitable de continuer à préconiser une période de traitement par macrolides pendant au moins huit jours étant donné que ces études ont été menées en dehors de tout contexte de l’épidémie de fièvre rhumatismale. Ces données josamycine sont également intéressants en ce que les macrolides sont, en outre, le traitement de choix pour la pharyngite chlamydia et mycoplasmes, des bactéries intracellulaires insensibles à la pénicilline. Mais l’utilisation généralisée des macrolides n’est pas recommandée (développement au Japon de streptocoques résistants à la josamycine)
Des études récentes suggèrent l’existence d’autres maladies infectieuses et des facteurs en dehors du champ d’application de strictes infection pharyngée peut accroître le risque de rhumatisme articulaire aigu. Il est possible que la sinusite chronique, les infections cutanées streptococciques constituent un «épines irritant’ à l’égard du système immunitaire favorisant ainsi l’apparition de la maladie. De même, si une glomérulonéphrite post streptococcique sont généralement considérés comme une entité bien différenciée de la fièvre rhumatismale, dans la pratique, la séquence adjacente à ces deux maladies a été parfois observée.
En conclusion: le message de la prévention primaire du rhumatisme articulaire aigu chez la population cible représentée par les familles et les enfants, doit insister sur l’importance des principes de vie saine en général et la nécessité de voir les premiers signes d’infection pharyngée et plus large ENT, à recevoir, si nécessaire, des antibiotiques appropriés et suffisamment prolongée.
Prévention de la rechute
La rechute est toujours secondaire à l’absence, l’irrégularité ou arrêter le traitement de la première attaque. Il peut y avoir autant, sinon plus dangereux que la première flambée. L’hospitalisation est d’autant plus justifié.
Le risque de rechute, estimé en moyenne à 6% la première année si elle n’est pas suivie d’une prophylaxie antibiotique, est important (certainement très patient dépendant, ce risque est réduit avec l’âge). Le traitement préventif est encore plus essentiel que les rechutes peuvent être une forme latente, «à faible bruit’ n’alertant ni le patient ni son entourage alors que les lésions valvulaires s’aggravent ou se forment.
Le secondaire aux antibiotiques
L’antibiotique est actuellement recommandé Benzathine Benzyl Pénicilline ou (EXTENCILLINE appelle en France) par voie intramusculaire à raison d’une injection toutes les trois semaines. La douleur causée par l’injection est significativement réduite par l’ajout de lidocaïne à 1%, un anesthésique local. À cet égard, nous devons nous rappeler que les réactions allergiques en raison de celles-ci sont tout à fait exceptionnelle, la toxicité neurologique (souvent confondue avec une allergie) est inexistante aux doses employées. La combinaison d’un anesthésique local qui améliore considérablement la compliance du patient. Il ne devrait plus être remis en question aujourd’hui. En outre, si l’effet analgésique de la lidocaïne injecté semble insuffisante, souvent améliore significativement la gestion de la douleur par patch transdermique de prescription contenant de la lidocaïne. Après l’éducation, ils seront appliqués par le patient lui-même au moins deux heures avant l’injection.
Durée de l’antibiotique secondaire
Cependant, certains auteurs recommandent une prophylaxie pour la vie qui est un prix réel pour générer le refus du patient à suivre. Des études statistiques ont permis de souligner que, après l’âge de 35 patients rechute non protégés deviennent plus exceptionnels et non générateurs d’aggravation de la cardiopathie rhumatismale chronique. Ainsi, l’âge maximum de cette prophylaxie a été fixé à 40 ans.
Cure
La gravité de l’infraction justifie par la prévention de tout traitement de la pharyngite ou angine streptococcique systématique aux antibiotiques. Il faut se rappeler que la plupart des angines actuelles sont d’origine virale et ne justifient donc pas la prescription d’antibiotiques (il existe des kits d’éliminer rapidement une origine bactérienne).
Les anti-inflammatoires (corticostéroïdes) est la pierre angulaire du traitement. Les antibiotiques recommandés, en principe, peuvent agir sur le streptocoque toujours présent et amorcer une prophylaxie secondaire (rechute).
Le traitement d’un premier épisode de rhumatisme articulaire aigu ou soupçonnée et que cette rechute est la même. En raison de la gravité potentielle d’une crise cardiaque, il est impensable que, dans l’hôpital idéal.
L’hôpital sera l’occasion de compléter le dossier à la recherche de foyers chroniques (sinus état dentaire) et un cadrage sociologique du patient. Elle sera complétée par l’éducation des patients nécessaires et la famille: explication de la maladie, son traitement et surtout l’intérêt d’un suivi parfait de la prévention des rechutes.
Reste
Le repos au lit est à noter que la fièvre, des symptômes articulaires et une altération de l’état général persistent, en raison de l’efficacité habituelle du traitement avec des corticostéroïdes, cette période ne dépasse habituellement pas quelques jours.
Il sera étendu si la preuve de l’insuffisance cardiaque et de graves lésions valvulaires.
Selon l’évolution des signes inflammatoires biologiques le retour est généralement possible après une semaine, la reprise de la scolarité est autorisé, peu après, par contre l’activité sportive doit être arrêtée jusqu’à la fin du traitement avec la récupération de lutte biologique négatif (CRP, VS, Radio-Canada) et si le contrôle échocardiographique possible.
Antibiotiques
Il vise à éradiquer la maison streptococcique de gorge persistant pour éviter l’exposition chronique aux antigènes streptococciques. Isolé, il ne peut modifier ou changer la fréquence et la gravité de la maladie valvulaire cardiaque. Classiquement utilisés pénicilline par voie orale pendant 10 jours à dose curative ou l’amoxicilline, si vous êtes allergique aux macrolides.
La suppression du processus inflammatoire
Elle est la suite d’un consensus qui s’est dégagé en 1992 sur l’utilisation de prednisone plutôt que salicylique. En effet ce dernier, qui a recommandé des doses sont élevées, apparaissent à la lumière des résultats des études locales ont recommandé comme traitement de première ligne pour leur toxicité gastrique (plusieurs cas de saignements gastro-intestinaux graves et gastrite en dépit des mesures quasi-systématique de la protection) et le risque de surveillance intoxication salicylate à des doses de salicylate répète chaque semaine impossible multi en dehors d’un centre spécialisé. Ils semblent, en outre, moins efficaces sur l’évolution clinique de la maladie et les dommages valvulaires bien que ce dernier reste controversée et n’a pas été fiables études internationales.
Son efficacité sur les signes fonctionnels sont généralement dramatiques (perte de douleurs articulaires chez les 24 à 48 heures, ainsi que de la fièvre et fatigue). Il doit cependant être vérifiée régulièrement pour toutes les deux semaines jusqu’à la normalisation de la CRP et par semaine jusqu’à la fin du traitement pour détecter une éventuelle reprise du processus inflammatoire, ce qui relativement rare et le plus souvent d’arrêter le traitement trop tôt après par le patient chez lui revient. Que dans le cas d’un traitement reprise inflammatoire malgré bonnes pistes que nous pouvons discuter de l’association de l’aspirine.
Gestion de l’insuffisance cardiaque
Toujours secondaires à des lésions graves valvulaire (insuffisance mitrale et / ou aortiques) elle repose sur le reste, l’apport alimentaire en sodium, les diurétiques, la digoxine l’enzyme de conversion et parfois. Rarement il ne peut pas stabiliser et à améliorer l’image de l’insuffisance cardiaque, réfractaire au traitement, il est une indication d’une réparation de la valve ou le remplacement chirurgical d’urgence ou de secours semi.
À un stade ultérieur (plusieurs années ou décennies après le rhumatisme), les séquelles valvulaires peut nécessiter l’utilisation de techniques de réparation de la valve que nous ne mentionnerons que les méthodes.
Symptômes et Complications
Les symptômes du rhumatisme articulaire aigu dépendent de la région la plus touchée, le cœur, les articulations ou le système nerveux. La plupart des personnes atteintes de rhumatisme articulaire aigu ont de la fièvre et des douleurs articulaires. Ce sont manifeste principalement dans les genoux, les coudes, les chevilles ou les poignets. une ou plusieurs articulations peuvent être enflées, rouges et extrêmement sensible. Dans de rares cas, une éruption cutanée, des nodules sous la peau jusqu’à la taille d’un pois, peuvent se produire.
Si le processus d’infection et l’inflammation se poursuit jusqu’à ce qu’il atteigne le système nerveux central, peut produire des symptômes connus comme la chorée. Cette complication touche environ 10% des personnes atteintes d’arthrite rhumatoïde. Elle est plus fréquente chez les enfants âgés de 7-14 ans, en particulier les filles, et n’apparaît presque jamais après la puberté.
L’apparition de la chorée est généralement progressive. Il survient souvent plusieurs mois après le rhumatisme articulaire aigu est passé. Les enseignants sont parfois les premiers à remarquer le changement chez les enfants et peut être interprétée comme une maladresse ou de l’agitation. Les symptômes peuvent inclure:
De nombreux patients atteints de rhumatisme articulaire aigu présentent des lésions des valves cardiaques (endocardite et de rétrécissement mitral), le muscle cardiaque (myocardite), l’enveloppe qui recouvre le cœur (péricardite) ou tous les trois à la fois. Ces violations ne se produisent parfois aucun symptôme, mais certains sujets se sentent palpitations cardiaques ou des douleurs thoraciques. Très rarement, il peut entraîner un arrêt cardiaque, mais en Amérique du Nord, très peu de gens meurent.
POLYARTHRITE CHRONIQUE EVOLUTIVE
Inflammation rhumatismale portant sur plusieurs articulations.
Cette maladie est appelée polyarthrite rhumatoïde ou de polyarthrite rhumatoïde
Homme maladie qui commence dans la quarantaine.
Cette maladie est le plus susceptible d’origine héréditaire et nous l’avons déjà noté un gène de susceptibilité sur le chromosome 6.
Une autre région semble également «promesse» qui se trouve sur le chromosome 3.
Dans cette région il ya des «gènes candidats» impliqués dans la régulation du système immunitaire.
Il est souvent la présence de HLA DR4 ou DR1 chez ces patients (facteurs prédisposants)
Symptômes:
Le début est progressif, insidieux, caractérisé par des douleurs articulaires. L’état général se détériore.
Les premières manifestations sont localisées dans les mains et les poignets, les pieds, les genoux. Les articulations sont gonflées, chaudes, douloureuses, raides, surtout le matin au réveil.
Peu à peu apparaissent des déformations qui conduisent à une ankylose.
L’objectif commun lésions radiologiques qui sont faites de géodes, des encoches et le pincement de l’interligne articulaire.
Nous allons faire des radiographies des pieds, en particulier l’avant et trois-quarts.
La présence d’érosions est un critère très important de diagnostic et la détection de la déminéralisation en bandes des articulations métatarsophalangiennes.
Ces lésions sont souvent symétriques.
Au stade de l’État, quand les signes sont les plus évocateurs, la douleur le temps est mélangé réveillé par les mouvements dans la journée et aussi lieu la nuit, empêchant le sommeil. augmente la rigidité, l’augmentation de l’enflure des articulations, aggrave une impotence fonctionnelle.
A ce stade, d’autres événements peuvent exister:
nodules sous-cutanés (olécrane, genou, dos des doigts), souvent destructrices et déformantes.
Leur aspect histologique est habituellement une nécrose fibrinoïde centrale.
de ganglions satellites, qui siègent habituellement près des articulations.
dépréciation fibrose pulmonaire.
Ce parenchyme plus fréquent chez les hommes peut prendre différents aspects:
Nodulaire images
Fibrose interstitielle diffuse-
– Infiltrats des deux bases pulmonaires.
lésions cardiaques (endo ou péricardite, maladies des artères coronaires).
En particulier, plusieurs études françaises et américaines ont mis en évidence l’augmentation du risque cardiovasculaire en fonction de l’épaississement des artères carotides. (En particulier de l’intima et la média, qui sont les parois internes des artères)
L’épaississement de 0,10 mm serait associée à un risque accru d’infarctus du myocarde de 10%.
surveillance échographique de l’épaisseur des artères carotides semble indispensable, parce que ces patients meurent souvent à un âge relativement jeune des complications coronariennes avec athérosclérose prématurée.
Cet épaississement augmente le risque relatif de décès multiplié par un facteur de 3,6.
dépréciation de l’œil comme iritis – qv)
Et plus particulièrement sclérites qui peut être compliquée par une perforation du globe oculaire
Vascularite survenus plus fréquemment dans les formes plus anciennes.
ils parlent en général de la peau: livedo racemosa, purpura, ulcérations numérique.
L’atrophie est fréquente surtout dans les articulations touchées (interosseux de la main)
L’amylose AA est commun dans anatomiquement localisation spécifique est essentiellement rénale.
syndrome de Felty (qv) est rare.
– Une violation de la (vertèbres cervicales 1 er et 2 e) conjoint atlo-axial et de la hanche.
Les résultats de laboratoire ont confirmé le diagnostic:
– La vitesse de sédimentation est augmentée,
– Il ya un hyper-globulinémie gamma,
– La réaction des anticorps antinucléaires était positive dans 50% des cas
– La réaction est positive anticorps antikératines très tôt dans la progression de la maladie, et la spécificité est de 95 à 98%.
– Les réactions au latex et Waaler-Rose est positive.
– Un nouveau marqueur biologique permet notamment la détection spécifique de la polyarthrite rhumatoïde précoce
Ces antifilagrine anticorps-citrulline qui ont une spécificité de 95 à 98% et dont la sensibilité atteint 60 à 70% dans les formes précoces
Ces auto-anticorps ont une valeur pronostique aussi intéressant parce que leur présence est statistiquement associé à une évolution sévère.
EVOLUTION:
Se produit par à-coups entrecoupés de rémissions, mais augmente inévitablement ankylose.
Les facteurs pronostiques sont:
– Un précoce de l’arthrite,
– Un syndrome inflammatoire important,
– La présence d’érosions articulaires à un stade précoce,
– Un titre élevé de facteur rhumatoïde,
– L’existence d’anticorps antikératines,
– La présence de l’allèle DR4 point de vue génétique.
Dans l’activité des femmes génital, le traitement avec le méthotrexate, la grossesse doit être évitée.
Il est préférable d’interrompre ce traitement au moins six mois avant de tenter une grossesse.
En effet méthotrexate présente le risque de malformations fœtales.
En outre, ce traitement induit une carence en folates peut être la cause de spina bifida, un retard mental, une hydrocéphalie, ou une anomalie cardiaque.
En cas de début de grossesse avec le méthotrexate doit être arrêté ce traitement et d’ajouter, si elle n’a pas encore été fait, l’acide folique (vitamine B9)
L’allaitement n’est pas recommandée si le traitement avec le méthotrexate est toujours nécessaire. .