le canal postérieur

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Tableaux cliniques du VPPB induits par canalolithiases

Canalolithiase du canal postérieur

Cliniquement, on observe beaucoup plus de canalolithiases du canal postérieur que du canal latéral, probablement parce que les canaux supérieur et postérieur s’abouchent à l’utricule par un canal commun. Le diamètre de ce canal commun, nettement plus grand que celui correspondant à l’abouchement solitaire du canal latéral, joue en quelque sorte le rôle d’un « entonnoir » favorisant la pénétration des cristaux. À partir de cette pénétration, de simples considérations de déclivité justifient que le canal postérieur soit beaucoup plus facilement contaminé que le supérieur. Une fois le canal postérieur encombré de débris mobiles, la symptomatologie s’explique très facilement à partir d’un enchaînement de positions céphaliques qui modifient l’orientation du phin du canal postérieur par rapport à la direction de la pesanteur.

Four bien comprendre les phénomènes corrélativement observés au niveau du nystagmus, il faut se souvenir de quelques notions de physiologie canalaire déjà énoncées :
– l’orientation des kinocils des canaux verticaux est telle que, pour exciter un canal postérieur, il faut que la cupule de ce canal soit déformée dans le sens du canal, sens dit « utriculifuge » ;
– la stimulation d’un canal semi-circulaire postérieur isolé entraîne toujours un nystagmus dont au moins une composante est torsionnelle ;
– quelque soit le canal, le sens de la phase lente du nystagmus suit toujours le sens du mouvement de la cupule ;
– pour « interroger » un canal soupçonné d’être le siège d’une lithiase, il faut disposer ce canal dans le plan vertical. Un canal postérieur est idéalement interrogé par la manœuvre de Hallpike, qui fait passer de la position tête droite à la position tête en arrière tournée de 45°.
Lors de la décantation des débris, le mouvement de la cupule, dont l’axe de rotation est à la jonction avec la crête ampullaire, s’effectue dans le sens anti-horaire. La phase lente du nystagmus est donc dirigée dans le sens anti-horaire, et, par le même fait, la phase rapide, qui définit conventionnellement le sens du nystagmus, s’effectue dans le sens horaire.
Le sens réel, c’est-à-dire par référence au patient, de la composante torsionnelle du nystagmus induit par une canalolithiase du canal postérieur droit mis en position de Hallpike, est donc un sens horaire.
Cependant le qualificatif d’horaire ou d’anti-horaire fait référence au mouvement de l’aiguille d’une montre dont le sens est nécessairement celui vu par l’observateur, puisque la montre ne peut « voir» elle-même ses propres aiguilles. C’est pourquoi, à l’inverse du nystagmus horizontal qui est dit » de sens droit » s’il bat vers la droite du patient, le nystagmus torsionnel de la canalolithiase du canal postérieur droit est décrit comme « anti-horaire » parce que l’observateur le voit battre dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.

Les six étapes de recherche d’une canalolithiase d’un canal semi-circulaire postérieur:

Ces notions de physiologie étant acquises, on peut décrire maintenant les six étapes de processus de recherche d’une canalolithiase du canal postérieur.
Dans la première étape, le sujet se tient tête droite : la lithiase, proche de l’ampoule du canal postérieur, est immobile par rapport au canal : il n’y a pas de nystagmus.
Dans la deuxième étape, correspondant au passage de la tête droite en position de Halipike, les canaux sont transitoirement stimulés par le mouvement rapide de la tête dans l’espace. On peut observer un nystagmus horizonto-rotatoire physiologique qui cesse immédiatement lorsque la tête est restabilisée.
Dans la troisième étape, après une latence d’une seconde ou plus, les débris se mettent à sédimenter dans le canal dont le plan est vertical, et cette sédimentation provoque tin mouvement endolymphatique qui attire la cupule vers le canal. L’excitation de ce dernier provoque un violent vertige accompagné d’un nystagmus dont le sens de la composante torsionnelle a déjà été décrit ci-dessus, et se trouve donc être anti-horaire en Hallpike droit et horaire en Hallpike gauche.
Dans la quatrième étape, une fois que les débris ont fini de sédimenter, le vertige, ainsi que le nystagmus, disparaissent.
Dans la cinquième étape, lors du redressement, un nystagmus physiologique, lié au mouvement de la tête dans l’espace, réapparaît. Ce nystagmus cesse aussitôt que le mouvement de redressement est terminé.
Dans la sixième étape, le retour des débris dans la direction de l’ampoule provoque une pression endolymphatique qui fléchit la cupule vers l’utricule, c’est-à-dire dans un sens correspondant à une inhibition du canal. Il apparaît donc un vertige associé à un nystagmus dont le sens est inverse de celui correspondant à la mise en position de Hallpike. Obéissant à la loi d’Ewald, qui stipule que dans un canal l’intensité d’un nystagmus induit par l’excitation est supérieure à celle induite par l’inhibition, le nystagmus du redressement est souvent plus discret que celui observé après mise en position de Hallpike.

Canalolithiase du canal latéral

Le canal latéral présente, par rapport au postérieur, plusieurs spécificités qui expliquent bien ce que l’on observe en clinique:

Comme nous l’avons déjà dit, l’orifice d’abouchement du canal latéral dans l’utricule est de diamètre étroit, ce qui peut expliquer pourquoi il n’est pas souvent concerné. Mais une autre conséquence de cette étroitesse est qu’il sera plus difficile d’y évacuer d’éventuels débris, ce dont il faudra tenir compte lors de l’établissement du protocole de la manœuvre libératoire.
D’autre part le canal latéral n’est vraiment horizontal que lorsque la tête est penchée en avant de 30°, et il s’ensuit que cette orientation rend idéalement inexpressive toute éventuelle lithiase.
A l’opposé, toute autre position de la tête, par exemple penchée en avant, ou en arrière, ou inclinée sur les côtés, est susceptible de provoquer une migration des débris génératrice de latéropulsions et/ou de vertiges. Les patients atteints de canalolithiase du canal latéral arrivent de ce fait souvent au cabinet de consultation en étant beaucoup plus « figés » que dans le cas des canaux postérieurs.
Par opposition aux canaux verticaux, l’orientation des kinocils des cellules sensorielles des canaux latéraux est telle que le canal est stimulé par des mouvements de la cupule en direction de l’utricule.
Une autre spécificité des canaux latéraux est qu’ils sont les mieux adaptés à l’analyse de mouvements de rotation rapides de la tête. De ce fait le nystagmus qu’ils induisent quand ils sont fortement excités peut atteindre des vitesses très élevées, et être par la même particulièrement invalidant.
Enfin il existe, dans le tronc cérébral, un noyau préposé de l’hypoglosse qui est dit « intégrateur » car il a la propriété de mettre en mémoire la vitesse du nystagmus. Or il se trouve que, dans la direction horizontale, cet intégrateur peut mettre plus d’une minute pour se décharger et ainsi revenir à zéro après qu’il ait « stocké » la valeur de la vitesse maximale du nystagmus. Ceci explique pourquoi les nystagmus observés au cours des canalolithiases du canal latéral sont bien des nystagmus transitoires, mais dont la durée d’évolution peut atteindre 2 ou 3 min, et au moins 30s rien que pour la phase de croissance du nystagmus. En corollaire, il ne faudra surtout pas réduire le temps d’observation de tels nystagmus à 30 s, car sinon le risque est grand de mal interpréter l’observation, et en particulier de les confondre avec des nystagmus centraux, ou 150 de ne pas savoir distinguer la canalo de la cupulolithiase.

Étapes de la recherche d’une canalolithiase du canal latéral

Étape 1 : tête eti avant : La position tête en avant est idéale pour déterminer la latéralité d’une canalolithiase du canal latéral. En effet, quelle que soit la situation des débris, autrement dit que les débris se trouvent loin ou près de l’ampoule, quand la tête est en avant ils ne peuvent progresser que vers le bas. Cette progression des débris vers le bas induit une pression endolymphatique qui pousse la cupule vers l’utricule, c’est-à-dire dans le sens d’une excitation du canal. Nous avons déjà vu que, quel que soit le canal, la phase lente du nystagmus suit toujours le mouvement de la cupule. Par conséquent si, par exemple, le canal latéral droit est affecté, alors la cupule de ce canal est poussée vers la gauche et, par conséquent, la phase lente du nystagmus sera dirigée vers la gauche. Comme le sens du nystagmus est, conventionnellement, défini par celui de la phase rapide, on en conclut que la stimulation du canal latéral droit entraîne un nystagmus droit.

Étape 2 : constatation du profil transitoire de l’évolution du nystagmus : C’est une étape importante, car c’est elle qui, non seulement délimitera les canalolithiases des cupulolithiases, mais encore donnera une idée des conditions de migration des débris. Le plus important à retenir est ici le fait qu’une durée d’observation de 30 s, qui suffit souvent largement à éteindre le nystagmus de la plupart des canalolithiases du canal postérieur, est beaucoup trop courte pour la majorité des canalolithiases du canal latéral. En effet, pour ces dernières, un tel délai permet à peine d’atteindre la vitesse de palier. C’est donc seulement si, au bout de 2 min, le praticien n’a pas observé le moindre début de ralentissement du nystagmus, qu’il pourra conclure à un nystagmus inépuisable. Si le nystagmus est transitoire, alors Line latence courte et un épuisement facile seront de bons indices en faveur d’une facilité de migration des débris, facilité bien entendu propice aux manœuvres libératoires.

Étape 3 : position de Hallpike : Le côté atteint étant déjà déterminé, le passage en position de Hallpike présente de nombreux avantages dont la possibilité de décrire la localisation des débris. En effet, ce qui était un inconvénient au niveau de la recherche de la latéralité devient, à présent que cette dernière est définie, un avantage quand il faut préciser si les débris se trouvent loin ou près de l’ampoule. On constate que :
-si les débris sont près de l’ampoule, quelle que soit l’oreille affectée le nystagmus bat vers le plafond, et il est alors dit « apogéotropique » ;
-par opposition, si les débris sont loin de l’ampoule, alors quelle que soit l’oreille affectée le nystagmus bat vers le sol, et il est dit pour cette raison « géotropique ».
Il est évident que des débris qui se trouvent au voisinage de l’ampoule ont plus de chemin à parcourir pour atteindre la sortie du canal que ceux qui se trouvent déjà loin de l’ampoule. Pour ces derniers, la manœuvre libératoire sera donc théoriquement plus facile.

Étape 4 : manœuvre libératoire : Il existe de multiples propositions de manœuvres libératoires du canal latéral. L’une d’entre elles consiste à demander au patient de se coucher sur le dos et de faire, en quatre étapes d’un quart de tour chacune, entrecoupées par des pauses de 3 min, un tour complet sur lui-même dans le sens inverse de l’oreille affectée. Un tel protocole présume cependant d’une bonne mobilité des débris, ce qui est fort heureusement souvent le cas.