Audio-impédancemétrie

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Explorations audio-vestibulaires

Audio-impédancemétrie

L’audiométrie objective une audition bilatérale normale en fonction de l’âge, et surtout symétrique. S’il existe une asymétrie ayant fait, antérieurement, l’objet d’un contrôle, alors on vérifiera que cette asymétrie n’a pas évolué.
L’impédancemétrie est normale. Tout au plus, s’il existe un contexte inflammatoire ou infectieux rhino-pharyngé, on pourrait trouver des signes de dysfonctionnement tubaire consécutifs à la congestion des muqueuses du cavum.

Bilan vidéonystagmographique

Le bilan nystagmographique peut varier considérablement selon :
– la date de l’examen par rapport à la date d’apparition du syndrome ;
– la réversibilité de l’atteinte périphérique et sa vitesse d’évolution.
Le diagnostic étiologique sera d’autant plus simple à établir que le bilan est précoce : idéalement ce bilan devrait être fait sans délai dès que le patient peut être accompagné en salle d’exploration.
Dans les premières heures de la crise, la durée totale de l’examen nécessaire au diagnostic peut être efficacement réduite à 5 min grâce au protocole suivant.

Etape 1 : étude de l’oculomotricité : On teste cliniquement l’oculomotricité par les tests des saccades, poursuite aux doigts, gaze nystagmus : on constatera qu’il existe un nystagmus de fixation horizonto-rotatoire, qui suit la loi d’Alexander, et ne s’accompagne pas de paralysie oculomotrice ni de troubles de la conjugaison des mouvements oculaires.

Étape 2 : étude sous vidéonystagmoscope : Elle se déroule de la façon suivante :

– recherche du signe d’Halmagyi qui met en évidence un déficit unilatéral des réponses vestibulaires aux hautes fréquences ;
– observation du nystagmus spontané, dont l’intensité est nettement supérieure à celle du nystagmus de fixation observé précédemment, sans masque ;
– vérification de l’indépendance de ce spontané par rapport aux positions de la tête, quand le patient est en décubitus dorsal et latéral ;
– observation de la modulation du nystagmus spontané induite par des mouvements de tête : le patient, privé de repères visuels, est assis tête droite sur un fauteuil pivotant, et ce dernier est animé manuellement d’un mouvement de balancier. On constate que l’intensité du nystagmus est renforcée par les mouvements dirigés dans le sens du spontané, et que cette intensité est diminuée quand les mouvements sont de sens opposé au spontané. Une telle observation prouve qu’il existe, dans le domaine des basses et moyennes fréquences, au moins un vestibule encore fonctionnel ;
– une seule épreuve calorique chaude appliquée au côté opposé au sens du nystagmus spontané suffit dès lors à la conclusion. Cette épreuve n’a pas besoin d’être « calibrée » : une simple seringue de 150 cm remplie d’eau à 45 °C injectée en 30 s dans le CAE suffit. Si, au bout de 90 s après le début de l’irrigation, aucune réduction de l’intensité du nystagmus spontané n’a pu être obtenue, alors le diagnostic topographique d’aréflexie ves- tibulaire unilatérale aiguë peut être porté. Quant au diagnostic étiologique de «neuronite», il dépendra, comme nous l’avons vu, du contexte clinique. Enfin, l’épreuve calorique chaude peut aussi montrer une réduction d’intensité du nystagmus, c’est-à-dire une réponse vestibulaire du côté présumé muet. Dans ce cas les épreuves caloriques complètes, avec mesures des réponses sous VNG, seront indiquées non seulement pour le diagnostic différentiel, par exemple avec une première crise d’hydrops, mais encore pour permettre le suivi évolutif.

Bilan initial au stade précoce

On définira comme « stade précoce » la période où le patient, bien qu’il ressente une amélioration, est encore très symptomatique. En général une telle période ne dépasse pas une semaine.
Un bilan fonctionnel complet est recommandé dès les premiers jours pour établir un « état des lieux » initial des fonctions vestibulaires otolithiques et canalaires. Ce bilan comprendra une VNG avec :

tests canalaires des hautes fréquences : test d’Halmagyi, vibrateur, head shaking test ;
tests canalaires des moyennes fréquences : fauteuil pendulaire, tests sinusoïdaux et impulsionnels ;
tests canalaires des très basses fréquences grâce aux épreuves caloriques chaudes et froides ;
étude des fonctions otolithiques (verticale subjective, contre-torsion statique, potentiels évoqués sacculo-coliques).

La névrite se reconnaît au fait que, à ce stade précoce, d’une part l’aréflexie ou la subaréflexie unilatérale est toujours présente, et d’autre part l’ensemble des fonctions vestibulaires est touché du côté affecté.